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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Detección de conductas aberrantes en el paciente bajo terapia opioide

Este término describe una amplia gama de conductas que van desde las moderadamente problemáticas como aumento de consumo en caso de empeoramiento del dolor hasta delitos como la venta de medicamentos opioides, incluyendo en el intervalo la petición de recetas frecuentemente, consulta a varios médicos sin ninguna interacción entre ellos, pérdida y reposición de prescripciones o de manera global como cualquier conducta que despierte la posibilidad de abuso.

A manera de clasificación, se mencionan conductas aberrantes “mayores” como aquellas que representan un riesgo inminente para el paciente u otros de sobredosis o implicaciones legales (uso de opioides para “get high”, inhalación o inyección de medicamentos orales, y “menores” como aquellas que suponen menos riesgo a el mismo o a otros así como conductas reactivas al mal manejo del dolor (guardar prescripciones, uso de alcohol para aumentar efecto opioide).

Es por ello que en la evaluación de los pacientes que presentan comportamientos sugestivos de mal uso, se debe considerar el desarrollo de TOLERANCIA que contribuiría a la necesidad de dosis mayores de medicamento ante su uso prolongado necesitando escaladas de la dosis para obtención del mismo efecto farmacológico; los pacientes pueden desarrollar tolerancia a un opioide como al alcohol y a muchas otras sustancias a medida que las enzimas hepáticas influyen en su metabolismo, DEPENDENCIA FISICA con el consiguiente padecimiento de síndrome de abstinencia al retirar o reducir el fármaco, ADICCION evidenciada por uso compulsivo, uso de la sustancia a pesar de causar daño, deseo irresistible de consumir el fármaco, preocupación ante su falta, y extendiendo la definición se considera ésta como una enfermedad aguda o crónica de recompensa cerebral manifestándose como una disfunción biológica (las drogas con potencial de abuso con aquellas que aumentan la actividad en los centros de recompensa cerebrales como el núcleo accumbens y así como disponibilidad de dopamina), psicológica, social y espiritual, importante también es distinguir la PSEUDOADICCION con la aparición de conductas aberrantes relacionadas al mal control del dolor.

La incidencia de prescripción opioide, su abuso y dependencia se ha incrementado dramáticamente con los últimos años, estadísticas en Estados Unidos indican que entre 2002 y 2011 las situaciones mencionadas han aumentado un 20%, haciendo de los analgésicos opioides las drogas ilícitas con las que más abuso se comete, de hecho, el número de muertes por sobredosis de opioides se ha cuadruplicado en los últimos años, la CDC estima que 100 personas mueren diariamente principalmente por abuso de opioides. La principal preocupación es el hecho de el uso de opioides terapeuticos es cada vez mayor, en altas dosis durante largos periodos de tiempo, combinación de de medicamentos de acción prologada con corta, facilitando fatalidades, de hecho 60% de estas fatalidades ocurre en pacientes recibiendo drogas prescritas.

La mayoría de guías para la prescripción segura de estos fármacos en dolor no oncológico sugieren el tamizaje de riesgo para abuso de sustancias, someter a los pacientes a exámenes de orina, programas para la monitorización de prescripciones, información proporcionada por la familia sobre conductas inapropiadas así como entrevistas periódicas para la realización de listas de chequeo. De hecho en 2005 se introdujo el concepto de precauciones universales en el manejo de dolor crónico siendo la idea principal el considerar a todos los pacientes como en riesgo de adicción, por lo tanto crear la necesidad de búsqueda intencionada de conductas aberrantes en todos los tratados para detección temprana de pacientes de alto riesgo y disminuir el estigma hacia el uso de opioides. Es también recomendable hacer acuerdos con el paciente en cuanto al inicio de uso de estos fármacos y educarlo ampliamente acerca de riesgos y beneficios del plan terapeutico propuesto y documentarlo en un consentimiento informado.

Se han validado múltiples instrumentos de tamizaje en tratamiento de dolor crónico, el más popular el COMM (the current opioid misuse measure) está validado para uso por especialistas y médicos de atención primaria, el ORT (opioid risk tool) y el SOAPP (the screener and opioid assesment for patients with pain) éste último es un instrumento tanto en su forma sintetizada como extensa, ampliamente usado; estudios sugieren que entrevistas por el clínico y SOAPP en su forma extensa son los más efectivos en predecir pacientes que desarrollaran conductas aberrantes en el futuro. Los exámenes en orina son muy útiles en la detección de sustancias actualmente consumidas por el sujeto y más importante aún el descubrimiento de interacciones letales con drogas tanto prescritas como las ilícitas. Aunque la detección de consumo de alcohol no es parte de la prueba de orina, su uso es frecuente y debe ser indicador de polifarmacia y como veremos posteriormente de riesgo de conductas inapropiadas.

Poco se ha estudiado el riesgo de adicción en pacientes oncológicos a pesar de ser los opioides un tratamiento efectivo en el manejo de dolor, se revisó un estudio que incluye un instrumento de detección (opioid risk tool) evaluando la presencia de factores de riesgo psicosociales como historia de consumo de alcohol y drogas ilícitas personal y familiar, edad entre 16 y 45 años, historia de abuso sexual en la preadolescencia, enfermedad psicológica además de depresión, así también se les realizó a los pacientes exámenes de orina reportados como apropiados e inapropiados, definiendo los primeros como el hallazgo del medicamento prescrito, siendo un resultado inapropiado si no se encuentra el fármaco prescrito, hallazgo de drogas ilícitas como marihuana o cocaína o fármacos no indicados por el médico, se encontró en este estudio que el rango de edad de 16 a 45 años y la historia personal de consumo de alcohol y drogas fueron los factores de riesgo más frecuentemente encontrados en los pacientes con cáncer y también constituyen elementos de predicción de resultados de orina inapropiados.

El abuso previo de sustancias es un presagio de malos resultados en el inicio de terapia opioide y además constituyen un reto para el médico para diferenciar entre conducta aberrante ante el uso de analgésicos o dolor mal tratado con manifestación de conductas pseudoadictivas; literatura reciente en psicopatología indica que los desórdenes psiquiátricos en la población dependiente de sustancias son altamente prevalentes y de manera bidireccional, se ha reportado que abusadores de sustancias son vulnerables a la coexistencia de otra enfermedad psiquiátrica con una incidencia de enfermedad del 45% en los que han tenido abuso de sustancias en el año previo, aproximadamente 47% de los pacientes dependientes de opioides que han recibido metadona como terapia de mantenimiento reporta diagnóstico psiquiátrico una vez en su vida. Se menciona el concepto de “selección adversa” refiriéndose al hecho de que pacientes con enfermedad mental y abuso de sustancias tienden a recibir terapia opioide a altas dosis por periodos de tiempo más largos y más riesgo de malos resultados; la existencia de depresión y ansiedad se relacionan a aumento de la puntuación e intensidad del dolor así como interferencia con la vida diaria.

Guías indican que los pacientes identificados como abusadores de sustancias con necesidad de tratamiento analgésico estratificados como bajo riesgo tienen pocos episodios de conductas aberrantes que podrían ser manejados con monitorización periódica y educación, prescripciones de corta duración y exámenes de orina periódicos; los pacientes con aberrancias a repetición evidenciadas por resultados positivos para consumo de cocaína en exámenes de orina, consulta a varios médicos por prescripciones debería en lo posible retirárseles el tratamiento opioide y ser referidos a especialistas en adicción y psiquiatras para un manejo de cuidado estricto; los pacientes que caen en conductas ilegales o peligrosas como compra de medicamentos en el mercado negro, inyección de medicamentos orales se debe retirar la sustancia inmediatamente y ofrecer terapia no opioides para su condición dolorosa.

La prescripción segura para dolor crónico depende principalmente de la decisión del clínico. Los pasos que se sugieren para reducir los daños atribuidos a la terapia opioide incluyen selección cuidadosa del paciente antes del inicio de la terapia a largo plazo, precaución en el aumento de la dosis y monitorización cuidadosa, de esta manera también se limitará la disponibilidad de opioides a la población en general disminuyendo la posibilidad de consumo para “diversión”, se sugiere también la búsqueda exhaustiva de enfermedad psiquiátrica para así disminuir el riesgo de adicción iatrogénica.


Resumen a cargo de Norma Cojulún (Algología, INCMNSZ).


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