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Journal Club: Transfusión en cuidados paliativos

Los cuidados paliativos tienen como objetivo principal el alivio de síntomas en los pacientes con que se encuentran con una enfermedad en etapa terminal. Frecuentemente estos pacientes tienen un diagnóstico oncológico; el cual a su vez conlleva muchas veces al desarrollo de anemia o de otras alteraciones hematológicas. La transfusión de productos hemoderivados en pacientes oncológicos terminales puede ser necesaria para el alivio de ciertos síntomas. La transfusión no es una circunstancia excepcional en un contexto de cuidados paliativos, sin embargo, existe poca literatura dedicada al tema. Dado que los productos sanguíneos, humanos y financieros no son infinitos, sería importante establecer líneas de investigación que ayuden a los médicos y a los pacientes a tomar decisiones.

La transfusión es uno de los tratamientos usados para aliviar diversos síntomas derivados de las citopenias y trastornos de la coagulación observados en pacientes oncológicos. La anemia es la citopenia más frecuente (50% de los pacientes con cáncer la tendrán en algún momento de su enfermedad, sobretodo en neoplasias hematológicas), aunque también las plaquetas y los factores de la coagulación pueden verse afectados. Se ha reportado que un 10% del total de los pacientes oncológicos terminales tendrán algún tipo de hemorragia que requerirá transfusión de paquetes globulares. Así también, se estima que hasta el 76% de todas las transfusiones plaquetarias que se realizan son a pacientes con cáncer. Cuando se habla de transfusión en pacientes paliativos, hay algunos aspectos que deben de tomarse en cuenta: el lugar y el momento de la transfusión, los niveles de hemoglobina para decidir una transfusión, la expectativa de vida, el grado de mejoría que el paciente tiene después de cada transfusión y las complicaciones que pueden suscitarse por la intervención.

Los cuatro principios éticos de la medicina (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) pueden ayudar a tomar decisiones cuando éstas se tornan complicadas. Sin embargo, se genera un conflicto cuando se toma en cuenta que el principio de justicia promueve que los recursos sean distribuidos de una manera racional y justa para todos los pacientes que los requieren. Sin duda es importante la opinión de un comité de ética en estos aspectos, sobretodo si el paciente y el médico tienen puntos de vista diferentes.

Existen algunos lineamientos descritos en la literatura que recomiendan limitar las transfusiones en pacientes paliativos, ya que éstas no son con fines curativos. Recomiendan que los productos de muy difícil acceso, como granulocitos o paquetes globulares de tipos sanguíneos raros deban de ser usados únicamente en pacientes no paliativos. Cuando la transfusión de paquetes globulares sea necesaria para aminorar síntomas de anemia, deberán de limitarse al mínimo número necesario para proveer un confort. Así también, recomiendan sólo transfundir plaquetas cuando sean necesarias para controlar un sangrado que no ha cedido ante medidas convencionales de hemostasia y que está generando un distrés en el paciente. Finalmente, promueven la transfusión ocasional cuando ésta ayudará a aliviar síntomas extremos.

La incidencia de transfusión de paquetes globulares en cuidados paliativos es variable (5-17.5%), siendo mayor en neoplasias hematológicas. Para decidir una transfusión deben de tomarse en cuenta los valores de hemoglobina (por lo general menores de 8 g/dl) y parámetros clínicos. El promedio de paquetes globulares que un paciente oncológico recibe en un mes es de 3, y un 60% de ellos refiere mejoría funcional posterior a la transfusión. El beneficio no parece estar relacionado con edad, nivel de hemoglobina antes de la transfusión, ECOG ni con la severidad de los síntomas pre- transfusión. La duración de la mejoría clínica rara vez es mayor a tres semanas.

La transfusión de plaquetas en pacientes paliativos raramente se lleva a cabo con fines profilácticos. Por lo general se indica cuando ocurre un período de sangrado que no cede ante maniobras hemostáticas.

La mayoría de los autores concuerdan con que la transfusión en casa es factible y en muchas ocasiones necesaria, ya que ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente y reduce la ansiedad de él y de su familia. Sin embargo, algunos consideran ésta una opción controversial, sobretodo al tratarse de pacientes con grandes requerimientos transfusionales. En este contexto resulta complicado designar quién va a ser el encargado de decidir e indicar la transfusión.

La decisión de cuándo transfundir a un paciente en el final de la vida puede variar según las preferencias del paciente y su familia y según la opinión del médico. De cualquier manera, existe la necesidad de remarcar que la decisión de transfundir o de no hacerlo es una que se debe de tomar individualizando cada caso, tomando en cuenta lo que el paciente desea y negociando con él y con su familia. Cuando no se logre un acuerdo con el paciente y su familia, es necesario consultar el caso con un comité de ética.

Bibliografía

  • Smith L, Cooling L, Davenport R. How do I allocate blood products at the end of life? An ethical analysis with suggested guidelines. Transfusion . 2013; 53: 693-700.
  • Pasquale N, Tendas A, Giovanni M. Transfusions at home in patients with myelodysplasic syndromes. Leukemia Research. 2012; 36: 684-88.
  • Havet N, Morelle M, Remonnay R. Cancer patientsí willingness to pay for blood transfusions at home: results from a contingent valuation study in a French cancer network. Eur J Health Econ. 2011; 13: 289-300.
  • Torres M, Rodríguez J, Sánchez J. Transfusion in Palliative Cancer Patients: A Review of the Literature. J Palliat Med. 2014; 22: 88-103.
  • Preston N, Adam H, Brine J. Blood transfusions for anemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database of Systematic Rviews. 2014; 3

Resumen a cargo de María López-Collada Estrada (Algología, INCMNSZ).

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