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Journal Club: Dolor neuropático asociado a lumbalgia.
¿Cuándo es neuropático el dolor lumbar?

Es importante mencionar que al hablar de lumbociatalgia nos refrerimos a raíces de L4.L5 y S1. Refiriéndonos a dolor radicular asociado con lumbalgía Harden y Taylor mencionan una prevalencia de dolor somático es de 93%, generalmente es auto limitado, 7% es dolor de tipo neuropático (radiculopatía), es un dolor persistente y en el que se utilizan como tratamiento adyuvante neuromoduladores. Comenia menciona que ese 7% del dolor neuropatico antes comentado 4% es causado por hernia de disco, 3% estenosis espinal (canal estrecho) , 1% otro diagnóstico fracturas, neoplasias(carcinoma metastásico, mieloma múltiple, linfoma/leucemia, tumores de médula espinal) , infecciosas(osteomielitis,discitis bacteriana, abscesos para espinales/epidurales, endocarditis, mal de Pott) y metabólicas.

Diagnósticos diferenciales que se deben tomar en cuenta aneurisma aorta abdominal, tumores retroperitoneales, artritis.

Debemos aprender a diferenciar entre dolor de tipo somático y el radicular:
Dolor facetario: Paravertebral irradiado a glúteo.
Dolor sacroiliaco: Sacroiliítis el cual se puede diagnosticar con la maniobra de Fabere (maniobra combinada de flexión, rotación y abducción de la cadera homolateral) siendo positiva cuando el paciente nota dolor n el cuadrante superointerno del glúteo.
Síndrome piriforme: Compresión del nervio ciático en el canal subpiramidal y gemino superior.

¿Como se explora o identifica?

La exploración médica dirigida ayudará a descartar enfermedades sistémicas que pueden debutar como dolor lumbar.

1. Observación.
- Recordar la regla de las cuatro D (Desnudo, Descalso, De pie, De espalda).
- Marcha: Caminar sobre talones para explorar L4 y sobre puntas para explorar S1.

2. Arcos de movimiento: Giros derecha e izquierda, flexión, extensión, inclinación lateral.

3. Inspección: Posturas antiálgicas, horizontalidad de la pelvis, escoliosis, convexidad, presencia de atrofias musculares o asimetría en miembros inferiores.

4. Palpación: Primero sobre las apófisis espinosas, músculos paravertebrales, articulaciones sacroiliacas y ligamentos posteriores.

5. Exploración neurológica:
- Sensibilidad superficial: Siempre se debe hacer comparativa principalmente en la zona afectada con el apoyo del mapa de dermatomas.
- Sensibilidad profunda: Se utiliza diapasón.
- Fuerza: Se utiliza la escala de Oxford.
- Reflejos: El rotuliano sirve para explorar raíces L2-L3. El Aquileo a pesar de ser un reflejo muy importante para valorar S1, la ausencia del reflejo Aquileo aumenta con la edad y se estima que se encuentra ausente en el 30% de la población sin que tengan alguna patología.

6. Maniobras radiculares
- Laségue. Paciente en decúbito supino, el explorador con una mano en el talón del paciente eleva la pierna en extensión, se anotan los grados en los que el paciente manifiesta dolor irradiado. Estos grados son de 30 a 60 grados-
- Bragard. Se eleva la extremidad hasta que aparece el signo de laségue, se retrocede unos 5 grados hasta que desaparece el dolor y se realiza una flexión dorsal del pie, con que aumenta la tensión en la raíz nerviosa.
- Patrick. Con el muslo y la pierna flexionados a 90 grados. el examinador rota interna y externamente la cadera del paciente , si se produce dolor o se percibe restricción del movimiento se hace diagnostico de enfermedad de la cadera.
- Pace. Abducción contra resistencia mas rotación externa del muslo (sirve para diagnostico de Sx. Piriforme).

Existen patologías que pueden comprometer la salud y la vida del paciente si no se detectan y tratan de manera oportuna ;por eso nunca deben omitirse los siguientes signos de alarma o banderas rojas.



En el paciente con dolor lumbar crónico en quien se haya excluido las banderas rojas anteriores, deben buscarse otras causas principalmente psicosociales y laborales, que no amenazan la vida pero incrementan la discapacidad a largo plazo.



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Resumen a cargo de Erika Consuelo López Montes (Algología, INCan).



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