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Journal Club: Comorbilidades en Dolor
(Ansiedad, depresión, potencial abuso de substancias, alteraciones de personalidad, etc.)

Dolor: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular, real o potencial, o descrito en términos de dicho daño (IASP) .

- Agudo: < 3 meses
- Crónico: > 3 meses

El dolor crónico no viene solo, está acompañado por diversas comorbilidades y factores que se retroalimentan entre sí, anteriormente se consideraba la Triada del dolor y estaba conformada por dolor, trastornos emocionales y trastornos del sueño, actualmente se están identificando más factores que influyen en la aparición y evolución del dolor crónico



Trastornos emocionales (ansiedad y depresión)

En el caso de los pacientes con dolor crónico se ha observado presencia de hasta 60% de ansiedad y 50% de depresión.

Para diagnosticar la presencia de un episodio depresivo mayor se deben de considerar los siguientes síntomas:

Ánimo deprimido, disminución del interés o anhedonia y 4 síntomas de los siguientes en por lo menos 2 semanas (diariamente)iv.
- Alteraciones del apetito
- Alteraciones del sueño
- Agitación o enlentecimiento psicomotor
- Fatiga o pérdida de energía
- Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados
- Incapacidad para concentrarse o decidir
- Pensamientos recurrentes de muerte (ideación o intento suicida)

Trastornos de personalidad

En un estudio donde evaluaron la presencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con fibromialgia en comparación con personas sin dolor y encontraron la presencia de trastornos psiquiátricos (47.6% vs. 15.7%), depresión mayor (14.6% vs. 4.8%), fobia específica (13.6% vs. 4.8%), trastornos de personalidad (31.1% vs. 13.3%), obsesivo-compulsivo (23.3% vs. 3.6%) evitación (10.7% vs. 2.4%). Legando a la conclusión que los trastornos de personalidad son significativamente más comunes en pacientes con fibriomialgia que en el grupo control .

Psicopatología previa

Existen tres posibles casos:

1. Ya existe un trastorno psiquiátrico previo al dolor y posteriormente aparece la enfermedad la cual provoca dolor, por lo tanto ambas se retroalimentan.

2. Puede ocurrir cuando existe dolor crónico y por la falta de control del mismo provoca trastornos emocionales por ejemplo ansiedad y depresión.

3. Pacientes que manifiestan dolor como primer síntoma de un trastorno psiquiátrico no diagnosticado (excluir causas orgánicas).



Evaluación del uso y abuso de sustancias

Es importante distinguir los diferentes escenarios que se pueden presentar con respecto al consumo de opioides en pacientes con dolor crónico:



Suicidio

El riesgo de suicidio para estos pacientes, está entre 2 a 3 veces más alto que la población general.
La ideación suicida en promedio es tres veces más frecuente entre aquellos que sufren dolor crónico.
En Inglaterra el 4% de los intentos suicidas son por dolor (60% lo ha sufrido por más de seis meses).
En los pacientes con dolor crónico se puede presentar ideación suicida cuando todos los tratamientos médicos fallan, hay pocas opciones y el suicidio es una de ellas .

Trastorno del sueño

Gervitz (2005) da recomendaciones para la higiene del sueño:
- Reducir el tiempo en cama, si se despierta salir de la cama
- Evitar las siestas durante el día y asignar una hora fija para ir a dormir, eliminar el reloj de la recámara
- Ejercicio por la tarde o noche (no inmediatamente antes de dormir)
- Programar la terapia física (si la recibe) a primera hora de la tarde
- Evitar cafeína (incluyendo analgésicos que la contengan) alcohol o nicotina
- Tomar una cena ligera antes de dormir
- Acondicionar la habitación a prueba de ruidos (insonorizarla), y regular la temperatura
- Tomar un baño caliente antes de ir a la cama

Consecuencias sociales

El dolor crónico impacta de forma importante la vida de las personas, en la tabla 1, se observan las áreas afectadas más comúnmente .



Opioides

Con respecto al tema de los opioides se plantean diferentes preguntas con respecto a qué tan seguros son, si tienen consecuencias a largo plazo sobre todo en pacientes no oncológicos, si causan o no adicción y de los posibles efectos psicológicos, por ejemplo la dependencia psicológica; se ha observado que en pacientes oncológicos el riesgo de adicción a opioides es del 1% y del 7% en pacientes no oncológicos. También se habla de posibles efectos de inmunosupresión y de hipogonadismo sin existir estudios concluyentes.

Conclusión

Se hace evidente la interacción entre trastorno fisiológico y psicológico en el dolor crónico, por lo que es importante abordar al paciente con dolor de una forma integral con la llamada terapia multimodal que integre a los diferentes especialistas en el área de la saludviii. Esto siguiere que no solo hay que abordar el tema de la analgesia con los pacientes, también saber que existen factores que coexisten en el dolor crónico, identificarlos para realizar el diagnóstico de la presencia de comorbilidades y poder derivarlo con el especialista.

Bibliografía

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- Gálvez, R., Marsal, J., Vidal, J., del Real, M.A., Ruiz, M. & Rejas, J. (2006). Dolor neuropático como causa de ansiedad, depresión y trastornos del sueño en condiciones de práctica médica habitual: resultados del estudio naturalístico DONEGA. Revista de la Sociedad Española de Dolor, 2, 81-95.
- Uguz, F., Cicek, E., Salli, A., Yavuz, K.A., Albayrak, I., Kaya, N. & Ugurlu, H. (2010). Axis I and axis II psychiatric disorders in patients with fibromyalgia. General Hospital Psychiatry, 32, 105-107.
- Senosian E.A. (2006). Evaluación y tratamiento psiquiátrico en el paciente con dolor. Dolor por especialidades, 986, 1016.
- Erickson, B. (2005). Depression, anxiety and substance use disorder in chronic pain. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 9, 200-203.
- Tang, N.Y. & Crane, C. (2006). Suicidaly in chronic pain: a review of the prevalence, risk factors and psychological links. Psychological Medicine, 36, 575-586.
- Gervirtz, C. (2005). Pain and sleep treating insomnia and sleep disturbances in patients with chronic pain. Topics in pain management, 21, 1-5.
- Sued, J.A. (2008). Comorbilidad del dolor crónico y salud mental. Revista de Neuropsicofarmacología, 51, 13-15.


Resumen a cargo de Thelma Hernández Salazar (Psicología, INCMNSZ).



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