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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Patrones de uso de sedación paliativa en distintas regiones geográficas.

CONCEPTOS

El uso de sedación en el contexto de la medicina paliativa, para tratar síntomas en enfermos terminales se describió por primera vez hace más de 20 años (Ventafridda et ál, 1990), aunque su empleo al final de la vida se reportó mucho antes (Neder et ál, 1963). Desde entonces se han publicado múltiples definiciones y términos sobre ésta alternativa terapéutica. La sedación paliativa, consiste en el uso controlado de medicamentos destinados a inducir un estado de disminución o suspensión de la conciencia en enfermos terminales con el fin de aliviar síntomas graves que no responden a tratamientos habituales (Morita et ál, 2002); su utilización está indicada bajo consentimiento (explícito, implícito o delegado) como una opción de último recurso para pacientes paliativos en fase preagónica o agónica de su enfermedad terminal quienes presentan síntomas intolerables refractarios a otras opciones de manejo paliativo en un plazo razonable de tiempo y que no comprometen el estado de conciencia (Cherny et ál, 2009). Se diferencia de la eutanasia en cuanto a que su intencionalidad es el alivio de síntomas refractarios a través de la administración de dosis de fármacos ajustadas a la respuesta del paciente y no causar la muerte con dosis letales de medicamentos (Porta et ál, 1999).

INVESTIGACIÓN SOBRE USO DE SEDACIÓN PALIATIVA

La investigación sobre sedación paliativa ha revelado variaciones significativas en su uso dependiendo la situación geográfica, el tipo de unidad médica y los profesionales de la salud evaluados. La frecuencia de su empleo varía entre 7.5% y 64% (Morita et ál, 2002; Claessens et ál, 2010; Caraceni et ál, 2012).

Una revisión sistemática publicada recientemente concluyó que la sedación paliativa no impacta en la supervivencia de enfermos con cáncer terminal; se incluyeron 10 estudios, reuniendo una muestra total de 1807 pacientes consecutivos, al 34.4% se le administró sedación paliativa. Los síntomas refractarios en orden de frecuencia fueron: delirium 54%, disnea 30%, estrés psíquico 19%, dolor 17%, vómito 5% y otros 4% (como prurito y hemorragia); algunos pacientes presentaron varios síntomas refractarios simultáneamente. Los medicamentos más utilizados para la sedación paliativa fueron midazolam 49%, haloperidol 26%, clorpromazina 14%, morfina 11%, metotrimeprazina 3%, propofol 1%, fenobarbital 1% y otras benzodiacepinas 22% (Maltoni et ál, 2012).

La mayoría de las primeras publicaciones sobre este tema provienen de Estados Unidos, Japón y Europa (Moyano et ál, 2007). Sin embargo, en los últimos años se han publicado datos sobre la utilización de la sedación paliativa en otras regiones.

EUROPA

En estudios previos se determinó que la prevalencia de utilización de sedación paliativa difería en países europeos, siendo 15% en Bélgica, 8% en Holanda y 17% en Reino Unido; por lo cual el Grupo de Estudio de Cuidados Paliativos en Bélgica comparo las características de las sedaciones buscando explicar tales diferencias; de un total de 11704 muertes estudiadas en 1517 se utilizó sedación profunda continua; en hospitales holandeses se administró en 11% de las muertes, en Bélgica en el 20% y en Reino Unido en el 17%; respecto a cuidados a domicilio la sedación se usó en 19% de las muertes en Reino Unido, 10% en Bélgica y 8% en Holanda; la benzodiacepinas fueron los fármacos predominantemente utilizados; globalmente los pacientes de género masculino, de menor edad y con cánceres fueron los más propensos a recibir sedación profunda continua antes del fallecimiento (Anquinet et ál, 2012).

En un reporte alemán se encontró una prevalencia de uso de sedación paliativa de 14.6%, siendo los principales motivos disnea, dolor, hemorragia y delirium hiperactivo (Muller-Busch et ál, 2003); este mismo grupo de investigadores posteriormente publicó los resultados de una encuesta con casos hipotéticos realizada a miembros de la Asociación Alemana de Medicina Paliativa sobre eutanasia, suicidio asistido y sedación paliativa, siendo más aceptada ésta última, por el 94% de los respondedores (Muller-Busch et ál, 2004).

A partir de los datos de un sistema central alemán estandarizado de documentación de cuidados paliativos, se realizó un estudio prospectivo que incluyó 1944 pacientes, de los cuales en 2005 al 13% se le administró sedación paliativa en unidades de cuidados paliativos y al 25.2% en hospitales para enfermos terminales; las principales indicaciones en unidades de cuidados paliativos fueron disnea, dolor, angustia o ansiedad y en hospitales para enfermos terminales hubo una mayor frecuencia de razones psicosociales. La mayoría de las sedaciones administradas en unidades de cuidados paliativos y la mitad de las administradas en hospitales para enfermos terminales fueron intermitentes. El medicamento más utilizado fue midazolam. En general los pacientes a los que se sedó eran más jóvenes (Jaspers et ál, 2012).

Un estudio italiano descriptivo prospectivo multicéntrico de 518 pacientes se determinó que el 25.1% de los atendidos en unidades de cuidados paliativos recibió sedación; la duración de la sedación paliativa tuvo un intervalo de 0-43 días, con una mediana de 2 días. La mediana de supervivencia de los que recibieron sedación fue de 12 días (intervalo con confiabilidad de 95% de 10-14 días); la cual no resultó ser estadísticamente distinta de aquellos a los que no se les administró sedación paliativa (Maltoni et ál, 2009).

Otro estudio de 327 pacientes en dos hospitales italianos para enfermos terminales, se encontraron prevalencias de uso de sedación paliativa de 25.2% y 37.8% respectivamente, tal diferencia no fue estadísticamente significativa luego de ajustar el análisis por edad y estancia hospitalaria (Maltoni et ál, 2012).

En una publicación de un estudio en poco más de 1000 pacientes terminales de Florencia, Italia se observó una prevalencia de sedación profunda continua de 12-14% (Bulli et ál, 2007). En otro reporte de un centro oncológico de alta especialidad de Milán, Italia se utilizó sedación paliativa en 64% de 129 pacientes hospitalizados; se indicó más a hombres y pacientes con disnea o agitación recurrentes y menos a adultos mayores y pacientes con metástasis encefálicas y somnolencia recurrente; las indicaciones principales fueron disnea y delirium (Caraceni et ál, 2012).

En estudios sobre la utilización de sedación paliativa en la Región Flamenca de Bélgica (Claessens et ál, 2011; Chambaere et ál, 2011) se encontraron prevalencias entre 7.5% y 14.5%.

ASIA

La variabilidad en la práctica clínica del uso de la sedación paliativa es amplía, incluso en el mismo país; pues en una encuesta realizada a médicos representativos de todas las unidades de cuidados paliativos certificadas de Japón, se observó que la sedación paliativa profunda continua era utilizada <10% de los enfermos terminales en 33 instituciones, 10-50% en 43 y >50% en 5, tales diferencias se asociaron principalmente a la ideología del médico sobre una muerte digna (Morita et ál, 2004).

Un estudio de Taiwán mostró que el 28% de los enfermos terminales atendidos en una unidad de cuidados paliativos había recibido sedación antes del fallecimiento; las indicaciones en orden de frecuencia fueron: delirium hiperactivo 57%, disnea 23%, dolor grave 10%, insomnio 7% (Chiu et ál, 2001).

ÁFRICA

En una revisión retrospectiva de los expedientes clínicos de 79 pacientes atendidos en el hospital San Lucas para enfermos terminales de Ciudad de Cabo en Sudáfrica se observó que al 30% de se le administró sedación; se encontró que la sedación se utilizó más en los enfermos con menor edad y mayor estancia hospitalaria. Las principales indicaciones fueron dolor (96%), delirium (95%), náusea (43%) y disnea en el 39% de los casos. (Fainsinger et ál, 1998).

OCEANÍA

investigación llevada a cabo en Australia mostró que el 68% de los pacientes de unidades de cuidados paliativos recibía sedación. Aproximadamente dos terceras partes iniciaron la sedación al ingreso o en los primeros 7 días de estancia en la unidad de cuidados paliativos (Vitteta et ál, 2005).

AMÉRICA

En una encuesta postal canadiense realizada a 61 expertos en cuidados paliativos de origen predominantemente canadiense y británico; el 77% de los respondedores refirió haber administrado sedación paliativa en el último año, más del 50% hasta a 4 pacientes; las indicaciones incluyeron diversos síntomas físicos y psíquicos (Chater et ál, 1998).

En un estudio canadiense se observó que la prevalencia de uso de sedación paliativa varío de 4% en centros para enfermos terminales, a 10% en unidades de medicina paliativa de tercer nivel (Fainsinger et ál, 2000).

Una encuesta postal reciente realizada a médicos de Estados Unidos, mostró que el 10% de los respondedores había usado sedación paliativa en el año previo (Putman et ál, 2012).

Respecto a datos en América Latina, una encuesta levantada en un congreso latinoamericano sobre medicina paliativa realizado en Venezuela, en la cual participaron médicos y otros profesionales sanitarios de múltiples países como: Colombia, Argentina, Brasil, Costa Rica, Ecuador, México, Perú, Uruguay, República Dominicana y Venezuela en la cual hubo una respuesta de 35%; no se observaron diferencias en uso de la sedación paliativa de acuerdo al sexo del médico paliativista, el 68% de los respondedores consideró que la decisión de realizar sedación paliativa debería resultar de un consenso de un equipo interdisciplinario, respecto a las indicaciones de la sedación paliativa en orden de frecuencia fueron: síntomas digestivos, angustia de la familia, otros síntomas, angustia psíquica del paciente, delirium, dolor y disnea. Respecto a las barreras para el uso de sedación paliativa se incluyeron principalmente consideraciones de tipo legal e institucional (Moyano et ál, 2007).

CONCLUSIONES

Existe una gran variabilidad en los patrones de uso de sedación paliativa en distintas regiones del mundo, algunas de las potenciales explicaciones para tales diferencias pueden atribuirse al grado de apego a las recientes guías de práctica clínica de sedación paliativa o al nivel de competencia y/o experiencia en medicina paliativa en los diversos contextos socioculturales y geográficos estudiados, además de las preferencias diferenciadas de los enfermos y sus familiares en los distintos países.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Eduardo Sosa Tinoco (Geriatría, INCMNSZ).

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