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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El dolor del miembro residual NO es un diagnóstico.

La palabra amputación puede rastrear su origen hasta el término latino "amputatio", que significa "cortar alrededor." Sin embargo, las amputaciones se han practicado desde los albores de la humanidad. Los registros históricos y arqueológicos demuestran que las amputaciones deliberadas se han realizado desde el Neolítico, que se remonta por lo menos 45.000 años. Esta prueba consta de cuchillos de piedra y sierras encontrados junto a los restos óseos de muñones amputados.

Durante cientos de años, las lesiones de las extremidades de manera devastadora, han sido el resultado de la fascinación del hombre con el conflicto armado. Con una presentación de informes sobre 86 amputados en la guerra civil, el doctor Weir Mitchell acuñó el término "dolor fantasma", registrando una incidencia tan alta como 90%, pero siendo ignorada en mayor parte este concepto, por el establecimiento médico convencional, disminuyendo la incidencia post guerra mundial hasta siendo estimada de manera consistente en menos del 5%.

Hoy en día, la gestión de las amputaciones engendra la atención del público y los dólares de investigación muy por encima de su carga epidemiológica. El dolor post amputación (PAP) es ampliamente considerado como uno de los estados dolorosos más difíciles entre todos para tratar, como lo demuestra la gran cantidad de juicios y teorías que se siguen realizando.

En los Estados Unidos, la prevalencia de pérdida de la extremidad fue de 1,6 millones en 2005, que se prevé que aumente a 3,6 millones para el 2050.7 Aproximadamente 185.000 amputaciones de miembros inferiores o superiores, se realizan anualmente. De acuerdo con un estudio realizado por Dillingham y sus colegas examinaron los datos del costo de la salud en el estudio ?Utilization Project 1988-1996?, observando que la patología vascular es la causa más frecuente, representando el 82% de las altas de pérdida de extremidades siguiendo en orden descendente, por traumatismos (16,4%) , cáncer (0,9%), y las anomalías congénitas (0,8%).

La pérdida de una parte del cuerpo puede dar lugar a secuelas neurológicas dolorosas y no dolorosas que se dividen en tres categorías descriptivas distintas: dolor de miembro fantasma (PLP), dolor de miembro residual (RLP) y sensaciones fantasmas (PSS). A pesar de estas categorías se describirán de forma independiente, pero dentro de lo estudiado, un estudio transversal realizado por Efraín y sus colegas realizan en 914 personas con pérdida de extremidades encontró que hasta un 95% experimentó al menos una de estas categorías.

Dentro de esta clasificación el entender de lo que se trata cada una de estos conceptos es importante y además el reconocer su mecanismo de dolor. Afortunadamente, Melzack solidificó un modelo central del dolor del miembro postamputado (PLP), con la publicación de su teoría neuromatriz, postulando que el PLP origina alteraciones en la arquitectura Neurosináptica después de la amputación. Los estudios de imagen han apoyado la teoría neuromatriz como una causa de dolor fantasma, estableciendo una correlación entre la gravedad de la PLP y el grado de invasión sensorial adyacente a la zona desaferentada.

Dolor de miembro residual (RLP), es un problema común entre los amputados y tiene múltiples etiologías, tanto neuropático y nociceptivo. Aunque existen diagnósticos de neuroma, síndrome de dolor regional complejo (CRPS), y la patología somática en el dolor postamputación (PAP), la literatura, hasta la fecha, no ha habido un esfuerzo concertado para definir estas condiciones de manera formal en el contexto del PAP.

El fenómeno neuroma ha sido bien abordado en la literatura, en la década de 1940 se prestó mucha atención a PAP como soldados regresaban de la Segunda Guerra Mundial. El examen histológico de los neuromas reveló ramificaciones de células de Schwann con la proliferación de los axones incrustados en tejido de la cicatriz. Los neuromas tienen terminaciones nerviosas desnudas que están desprovistos de mielina y son más propensas a disparar repetidamente dentro del entorno anóxico local del tejido de la cicatriz. Neuroma sensibilización rendimientos cambios en el sistema nervioso central que producen el viento y sensibilización central.

La identificación de CRPS II o PAP mediado por el sistema simpático, como una causa importante de dolor después de la amputación era común durante la guerra civil. Sin embargo, en la década de 1940 se informó de que la causalgia era un proceso raro, que se produce sólo en amputaciones que no se realizan con cuidado. Los criterios diagnósticos de CRPS II en el paciente postamputado, pueden ser un reto con el uso de los criterios aceptados en la actualidad debido a la falta de resultados en las extremidades afectadas sin la sintomatología clínica correspondiente. Sin embargo, los cambios autonómicos, sudomotores, tróficos y cambios sensoriales se encuentran a menudo en el muñón.

La causa de dolor en la extremidad residual no se limita a los mecanismos Neuropáticos. En la evaluación de un paciente con RLP, es importante para discriminar entre el dolor neuropático y somático, ya que esto tiene implicaciones para las opciones de tratamiento. Infección, fracaso del cierre del colgajo, espolones óseos, insuficiencia vascular, o inflamación del tejido blando alrededor de la prótesis son todas las causas comunes de dolor somático.

Con lo encontrado en las diferentes presentaciones que se encuentran en los pacientes con dolor residual en el miembro amputado es necesario el realizar una herramienta de evaluación estandarizada, así como un sistema de clasificación para los diferentes subtipos de dolor que pueden ocurrir en la extremidad residual. La falta de sistemas de evaluación y la clasificación ha dado lugar a la ambig?edad en la comprensión de RLP postamputación. Algoritmos terapéuticos tienden a ser más fácil de seguir una vez que entendamos mejor las condiciones que estamos tratando.

En conjunto con el Departamento de Defensa de los Estados Unidos y el departamento de evaluación e investigación del dolor en los militares Veteranos, se formó un comité de vigilancia para hacer frente a la variabilidad diagnóstica que se identificó en las clínicas de PAP en el Centro Médico de Veteranos en Durham, Carolina del Norte. (DVAMC)

El resultado fue el dolor de Investigaciones Grupo Durham, Algoritmo Dolor después de la amputación (DPIG-PAPA).

El DPIG-PAPA, utilizando preguntas sencillas, permite a los profesionales en casi cualquier nivel de formación, para clasificar a los pacientes en una de las siguientes categorías: (1) PLP, (2) somáticas RLP, (3) neuroma / neuritis RLP, (4) CRPS-como RLP, (5) Neuralgia postamputación tipo mosaico (MPAN). Con la excepción de MPAN estas clasificaciones son bien incorporados dentro de la literatura y el léxico de la práctica dolor. MPAN es una clasificación desarrollada en el reconocimiento de que un pequeño subgrupo de pacientes presentan un cuadro neuropático mixto no es fácilmente delineados en diagnósticos típicos.

Las sencillas preguntas en relación con la evaluación validado Leeds de los síntomas Neuropáticos y Signos (LANSS) Escala de Dolor (sensibilidad 81% y el 91%, una especificidad del 80% al 94%) 182 y los criterios clínicos de Budapest para el Síndrome de Dolor Regional Complejo (sensibilidad 70%, especificidad 94%) 183 se han utilizado con facilidad y están ahora bien aceptado dentro de la clínica del dolor DVAMC. Una debilidad observada de este algoritmo es que los criterios LANSS tradicionalmente delinean los resultados en la verosimilitud o la improbabilidad de dolor neuropático. Para que el DPIG-PAPA ser una herramienta útil, es importante siempre valorar a los pacientes para identificar el dolor neuropático o somático que este presentando. Con la sensibilidad y especificidad de los criterios LANSS cercanas a la de otras "normas de oro", como los criterios de Budapest, se puede ayudar a identificar y no tener ninguna duda de que tipo de dolor se presenta en los pacientes amputados.

Este tipo de clasificaciones ayudan a comprender el dolor que presenta el paciente y con mayor certeza dar el tratamiento más pertinente al dolor que está presentando el paciente amputado.

Este tipo de algoritmos son necesarios que se refuercen y se validen ya que la amplia gama de diferencias fisiopatológicas que se encuentran en los pacientes amputados hacen difícil su clasificación.

Bibliografía

  • Collin Clarke,David R. Lindsay, Srinivas Pyati, and Thomas Buchheit, Residual Limb Pain Is Not a Diagnosis: A Proposed Algorithm to Classify Postamputation Pain, Clin J Pain _ Volume 29, Number 6, June 2013.
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  • Eugene Hsu, Steven P Cohen, Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment. Journal of Pain Research, February 12 2013.
  • Lindsay, David R, Pyati, Srinivas, Buchheit, Thomas E, Shaw, Andrew, Residual Limb Pain: More Than a Single Entity?, Anesthesiology, January 2012 - Volume 116 - Issue 1 - p 224.

Resumen a cargo de Daniel Chora de la Garza (Anestesiología, INCMNSZ).

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