Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Guías para el Manejo del Dolor Neuropático en Pacientes con Cáncer.

El dolor es un síntoma común en pacientes con cáncer. En Europa, el 56% de los pacientes oncológicos sufren de dolor moderado a severo, que dificulta sus actividades diarias y afecta su calidad de vida. Para un mejor tratamiento del dolor, es importante que tanto el dolor nociceptivo y neuropático se diagnostiquen, ya que necesitan diferentes tratamientos cada uno.

En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la "escalera analgésica de la OMS", que brinda un enfoque farmacológico escalonado para el tratamiento del dolor ?nociceptivo en pacientes con cáncer? y llegando a ser eficaz en aproximadamente el 80% de los pacientes oncológicos. A pesar de esta herramienta y de nuevas terapias analgésicas, la prevalencia del dolor en pacientes con cáncer se mantuvo del 50% aproximadamente durante los últimos 40 años. Una de las razones posibles del alivio incompleto puede ser la presencia de dolor neuropático, ya que el 40% de los pacientes con cáncer con terapia a base de opioides son referidos a una clínica del dolor por presentar dolor neuropático solo o en combinación con el nociceptivo. No existe ningún algoritmo basado en la evidencia para el tratamiento del dolor neuropático en el cáncer. En la práctica clínica, el dolor neuropático es a menudo tratado con adyuvantes, como antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o anticonvulsivantes (gabapentina o pregabalina). La evidencia de este tipo de drogas, con base en el número necesario a tratar (NNT 1.2 a 3.6) y el número necesario para dañar (NND 6-28), se deriva principalmente de la investigación llevada a cabo en pacientes con neuropatía diabética y neuropatía postherpética (NPH). Pocas bases científicas existen acerca de este tema en particular (dolor neuropático en cáncer), por lo tanto el riesgo/beneficio para estos pacientes podría ser peor. Además, fármacos adyuvantes para tratamiento del dolor neuropático se prescriben con frecuencia en combinación con opioides, los cuales pueden aumentar los efectos secundarios. Las Guías de Práctica Clínica (GPC) pueden contribuir a una prescripción efectiva/segura y en la toma de decisiones adecuadas.

En este estudio se evaluó la calidad del proceso de desarrollo y comunicación de las GPC nacionales, llevadas a cabo en los países europeos, que contienen al menos una sección sobre el tratamiento del dolor neuropático en pacientes con cáncer. Mientras que las ?sociedades de especialistas médicos? deberían estar mejor informados sobre los aspectos clínicos, ?organizaciones especializadas en desarrollo de la guía? deben estar mejor equipadas para guiar el proceso de desarrollo de dicha guía.

La recolección de guías fue llevada a cabo en 2 pasos: una revisión de la literatura y un correo electrónico con un cuestionario a europeos expertos en dolor (este segundo paso es importante ya que muchas GPC no son publicadas, por lo que una revisión de red no resulta suficiente para obtener todas las guías).

Usando el instrumento de Evaluación de Guías, Investigación y Evaluación II (AGREE II), 2 personajes independientes evaluaron la calidad del proceso de desarrollo de las GPC en sus 6 dominios de calidad (23 ítems del AGREE II). Además, las GPC desarrolladas por organismos gubernamentales fueron comparadas con aquellas desarrolladas por sociedades profesionales utilizando pruebas t.

De la revisión de GPC sobre el tratamiento del dolor neuropático en pacientes de cáncer en Europa, 884 artículos fueron identificados por su título, únicamente se seleccionaron 48 de estos. Posteriormente se eligieron sólo 6 en base a su resumen. Por último, se incluyó únicamente la guía SIGN 2008.

62% de los correos electrónicos fueron respondidos. Se recogieron 54 documentos sobre el dolor, el dolor neuropático y dolor oncológico. De éstos, 17 contenían al menos una sección sobre el tratamiento del dolor neuropático en pacientes con cáncer y fueron validadas por los participantes. 9 de ellos cumplen la definición de una GPC y por lo tanto cumplen todos los criterios de inclusión.

Para cada ítem (de los 23 del AGREE II), se llegó a un consenso en la clasificación entre los 2 evaluadores. Las puntuaciones medias de los 6 dominios globales para las 9 GPC fueron de: 81% para "alcance y propósito", 58% de "participación de interesados", 57% de "rigor de desarrollo", 61% de "claridad y presentación", 39% de "aplicabilidad" , y el 53% para "independencia editorial".

Las 4 GPC elaboradas por un organismo gubernamental contaban con puntuaciones más altas en los dominios de calidad, que las 5 GPC elaboradas por una sociedad médica. La diferencia fue significativa (P <0,05) para los dominios "participación de los interesados" e "independencia editorial".

Entre los principales hallazgos de esta investigación: no existió mucha variación en la calidad entre las diferentes GPC. Los dominios con alta puntuación fueron "alcance y propósito" y "claridad y presentación", lo cual es consistente con hallazgos de otros estudios. La ?aplicabilidad? de la guía fue baja en 8 GPC, lo que implica la necesidad de más énfasis en este punto en las GPC, para aumentar el uso en los médicos; lo que se confirma en las conclusiones de un reciente estudio cualitativo entre médicos generales sobre barreras para usar guías. Uno de los factores que podrían explicar las diferencias entre las GPC puede ser la organización responsable de la GPC. En este estudio, 2 de las GPC de mayor AGREE II fueron desarrolladas por institutos especializados en el desarrollo de la guía. Tanto el Scottish Intercollegiate Guidelines Network y el Dutch Institute for Healthcare Improvement utilizan un proceso de desarrollo que se basa en el instrumento AGREE originales. De ahí que las GPC elaboradas por organismos gubernamentales obtengan mejor resultado de AGREE II que las de sociedades médicas, tal como encontró Burgers et al.

La calidad de las GPC sobre el dolor oncológico neuropático es modesto. No se encontró una GPC meramente dedicada al tratamiento del dolor neuropático en pacientes oncológicos. Sin embargo, este problema clínico en este grupo de pacientes se refiere a un área de incertidumbre médica, complicaciones iatrogénicas e intervenciones que llevan importantes riesgos y costos, y por lo tanto se ajusta a los criterios para la creación de una GPC independiente. Esto implica que los desarrolladores CPG deberían hacer hincapié en que la evidencia científica es débil y debe ser interpretado con cautela y es necesario realizar más investigaciones sobre los pacientes con dolor neuropático de cáncer para proporcionar evidencia de GPC más fiables. La elaboración de guías es lento y costoso, la cooperación internacional en el desarrollo de GPC podría ser una solución para aumentar la calidad y reducir costos.

Bibliografía

  • Piano V. Guidelines for Neuropathic Pain Management in Patients with Cancer: A European Survey and Comparison. Pain Practice. 2013;13:349?357.
  • Santos F. Quality assessment of clinical practice guidelines for the prescription of antide- pressant drugs during pregnancy. Curr Clin Pharmacol. 2012;7:7?14.
  • Alonso P. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19:58.
  • Fervers B. Predictors of high quality clinical practice guidelines: examples in oncology. Int J Qual Health Care. 2005;17:123?132.

Resumen a cargo de M.C. Rodrigo Alejandro Pavón Sánchez (Anestesiología, INCMNSZ).

Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?