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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Uso de ketamina como adyuvante en el manejo del dolor postoperatorio

El tratamiento adecuado del dolor se considera un derecho fundamental del paciente, así como un indicador de buena práctica clínica y calidad asistencial. A pesar de los grandes avances en el conocimiento de la farmacología y de la neurobiología de la nocicepción, el manejo del dolor postoperatorio continúa siendo un reto, reportándose que hasta 86% de los pacientes que son intervenidos llegan a presentar dolor moderado a severo.

La efectividad en el manejo del dolor posquirúrgico implica un abordaje multimodal, con el uso de diversos fármacos con diferentes mecanismos de acción para conseguir un efecto sinérgico y así minimizar los efectos adversos de las diferentes vías de administración.

Aunque se considera que los opioides son de primera línea para el manejo del dolor agudo, existen fármacos no opioides adyuvantes y ahorradores de analgésicos, como los antagonistas del receptor N-Metil D-Aspartato (NMDA), que se utilizan debido a su papel modulador del dolor, la hiperalgesia y alodinia posterior a un trauma quirúrgico.

La ketamina es un fármaco anestésico disociativo, antagonista no competitivo del receptor NMDA, utilizado para inducir y mantener anestesia, involucrado en los sistemas opioides, colinérgicos, monoaminérgicos y puede actuar sobre los canales de sodio así como ocasionar una reducción en el fenómeno de wind-up y sensibilización central, confiriéndole ciertas propiedades en el manejo del dolor agudo y crónico. Se caracteriza por su versatilidad de las vías de administración; siendo las más habituales la intravenosa y la intramuscular, aunque puede administrarse por vía oral, intranasal, subcutánea, transdérmica, rectal, epidural o intradural. Ha sido utilizado como adyuvante de opioides en el tratamiento del dolor oncológico, neuropático y postoperatorio, aunque no existe licencia para estas condiciones, ya que sólo se encuentra aprobada por la FDA para anestesia general. Se ha evaluado el papel de la ketamina en múltiples rangos de dosis y diversas vías de administración, sin embargo muchos estudios han quedado inconclusos debido a la heterogeneidad de la población. Recientemente ha sido probada como potenciador analgésico y en una revisión sistemática sobre 2240 pacientes, se encontró que es efectiva en la disminución del consumo de morfina en las primeras 24h tras la cirugía a dosis subanestésicas con un rango de 0.1-0.25mg/kg por vía IV e IM y epidural de 0.5- 1mg/Kg, reduciendo la incidencia de efectos adversos, aunque se han reportado efectos adversos psicotomiméticos por vía epidural. Otros estudios muestran que a las mismas dosis se reduce el dolor postoperatorio en pacientes con tolerancia a opioides que recibieron infusiones espinales durante la cirugía.

En el 2004 McCartney et al. hicieron una revisión de 40 estudios aleatorizados publicados desde 1989 al 2003 que evaluó la eficacia de la analgesia preventiva con ketamina (previo a la inducción anestésica o durante el procedimiento quirúrgico), encontrando un incremento significativo en el control del dolor postquirúrgico y una reducción en su intensidad y en requerimiento analgésico, dado principalmente por una reducción la sensibilización central por receptores NMDA. No se ha visto beneficio en cirugía asociada a dolor moderado o con EVAs bajos como en la amigdalectomía, dental, cabeza, cuello y no se ha encontrado diferencia clínicamente significativa en el momento de la administración.

En una revisión sistemática del 2011 publicada por el Canadian Journal of Anesthesia, muestra que el uso de ketamina intravenosa es efectiva como adyuvante en la analgesia postoperatoria, particularmente en procedimientos torácicos, cirugías abdominales altas y ortopédicas mayores, presentando una reducción en las escalas del dolor en el posoperatorio inmediato (30min-4h) en 37.5% de los estudios y 25% en dolor tardío (24-72h). No reportan la presencia de efectos adversos serios, sin embargo se encontró gran variabilidad de estos, siendo los más frecuentes los neuropsiquiátricos (alucinaciones, sueños desagradables, diplopía, visión borrosa, nistagmus y disforia), nausea, vómito y sedación; no se encuentra diferencia en otros como el prurito y la retención urinaria. En un estudio aleatorizado doble ciego en mujeres que eran sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica electiva, se encontró mayor incidencia de nausea y vómito postoperatorio, así como alucinaciones y aumento de las secreciones orales, en el grupo que recibió ketamina intravenosa versus el grupo que recibió diclofenaco 100mg en supositorios para el manejo del dolor.

En conclusión se sugiere el uso de ketamina en cirugía de torácica, abdominal alta u ortopédica mayor a dosis subanestésicas y cuando se anticipa una escala de EVA igual o mayor a 7/10 y se puede administrar en cualquier momento del perioperatorio ya sea en bolo, infusión e incluso con analgesia controlada por el paciente, esperando una reducción en el consumo de analgésicos opioides, particularmente de morfina en las primeras 24 horas del postquirúrgico, en el entendido que el mejor predictor para su eficacia en este contexto como modulador analgésico, el mejor predictor es la severidad del procedimiento quirúrgico.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Yolanda Baeza (Anestesiología, INCMNSZ).

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