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Revisión Bibliográfica: Maltrato en pacientes geriátricos

Definición

Desde los primeros reportes de abuso en los adultos mayores, que han ido apareciendo en la literatura desde los últimos 30 años, se ha estudiado por múltiples disciplinas relacionadas, como los médicos, enfermería, trabajo social y autoridades, tratando de definir el problema.

A pesar de las varias definiciones que se han creado separando el maltrato físico, psicológico, financiero (considerados como maltrato de acción) o bien distintos tipos de omisiones en los que se deja de realizar acciones en detrimento del bienestar del paciente (maltrato por omisión), una definición que englobe todos los aspectos podría ser ?las acciones con la intención de dañar o someter a un serio riesgo de dañar a un adulto mayor vulnerable, realizado por un cuidador o persona que se encuentra en una relación de confianza con el adulto mayor o bien la falla del cuidador para satisfacer las necesidades básicas del adulto mayor para protegerlo de una lesión?. Es importante considerar que muchas formas de actos u omisiones pueden ser tomadas como signos sutiles de abuso o negligencia

Estadísticas en los Estados Unidos, Europa y Canada muestran cifras que van del 2 al 10% de abuso en adultos mayores. A pesar de la indicación de reportar los casos de abuso que se detecten y la difusión, el abuso al adulto mayor sigue siendo poco reportado. Según datos del Centro Nacional de Abuso del Adulto Mayor en los Estados Unidos, solo 1 de cada 14 abusos a adultos mayores son reportados, estimándose una cifra de 1.5 a 2 millones de adultos mayores reciben maltrato anualmente.

Identificación

Idealmente se deben realizar entrevistas individuales con el paciente y con sus cuidadores, suele ser pertinente preguntarle al paciente si el prefiere que se realice una entrevista en privado durante la evaluación. Se debe observar la respuesta del cuidador, en donde una renuencia inusual a dejar solo al paciente puede aumentar las sospechas de abuso. Una relación continua con el paciente es importante para obtener información sobre un tema tan delicado. Negación intensa y la verg?enza son típicos en víctimas de abuso por parte de familiares. Se debe considerar el entorno cultural del paciente, el nivel educativo y habilidad del cuidador, el desafío consiste en detectar el abuso y el abandono sin disminuir la ayuda constante de un cuidador dedicado, ya que no es igual evaluar a un familiar como hijos o un vecino bien intencionado, hasta un conyugue anciano frágil.

Los pacientes abusados pueden tener un patrón de frecuentes cambios de proveedores o visitas a sus consulta médicas poco frecuentes, visitas canceladas y detalles vagos o inconsistentes de lesiones.

Las enfermedades crónicas pueden ocultar o simular el abuso de los ancianos, el abuso debes considerarse si hay un patrón peculiar de lesiones, en sitios como manos, cuero cabelludo, cara, muñecas o tobillos que sugieran los sistemas de retención, falta de higiene, desnutrición, mal uso o falta de medicamentos o problemas médicos crónicos mal controlados a pesar de un adecuado plan médico. Múltiples heridas de diferentes colores son características en el abuso infantil por las diferentes etapas de las equimosis, sin embargo son menos específicos en los ancianos, ya que hay contusiones por fragilidad capilar en donde puede haber múltiples lesiones. En huesos fracturas pueden indicar abuso, pero también se pueden presentar con un trauma o presión mínima; las úlceras por presión pueden ser el producto de postración por condición crónica complicada o extensos desgarros de piel sugestivos de maltrato. Idealmente se deben documentar las lesiones con diagramas, fotografías para ver evolución.

Existe un tipo de maltrato el cual es proporcionado por el mismo paciente, el cual es el la autonegligencia, la cual es un tipo de comportamiento caracterizado por descuido de la salud y la higiene con el deseo de no acceder a los servicios. Existen algunos pacientes con características que los hacen más propensos a presentar autonegligencia como seria demencia, depresión, psicosis, obsesivos compulsivos, alcoholismo o abuso de sustancias.

El soporte social depende de los factores demográficos, socioeconómicos y geográficos; en general la percepción de un soporte disponible es mayor en las personas jóvenes, casadas, con alta escolaridad o con un empleo.

Factores de riesgo para abuso

Un estudio de comunidad realizado en New Haven identifico factores de riesgo tales como razas no sajonas, edad mayor a 75 años, dificultad o incapacidad para comer, una pobre red social, bajo ingreso, abuso de sustancias por el paciente o el cuidador y deterioro cognitivo.

Los médicos generalmente reportan poco el abuso sobre sus pacientes, algunas de las posibles razones por las que podría ser esto serían: 1) el médico suele diferir el reporte en otros como trabajadores sociales, enfermeras, 2) no sabe como abordar el problema, 3) falta de experiencia en la evaluación y la intervención, 4) pérdida de la relación con el familiar, 5) negación de que el familiar puede estar causando el abuso, 5) negarse a participar en procedimientos legales, 6) tiempo insuficiente para realizar hallazgos en el caso, 7) miedo al involucrarse 8) signos de abuso en el adulto mayor pueden simular otras enfermedades comunes.

Búsqueda de abuso y negligencia en adultos mayores

Se sugiere iniciar con la pregunta ¿cómo estas las cosas en su casa?, cualquier comentario negativo o expresión no verbal puede llevar a preguntas más específicas dentro de las que se pueden incluir el índice de sospehca de abuso en el viejo o EASI por sus siglas en ingles, el cual es una herramienta simple que puede administrarse rápidamente y que consiste en 6 preguntas, las 5 primeras las responde el paciente y la última la responde el médico: 1)¿Ha requerido ayuda de alguien para actividades como baño, vestido, compra o alimentación? 2) ¿Lo ha amenazado alguien por pedir comida, vestido, medicamentos, auxiliares auditivos o visuales, cuidado médico o manifestarse con quién quiere estar?, 3) ¿Alguien lo ha hecho sentir culpable por pedir ayuda?, 3) ¿Alguien le ha negado comida o medicinas que ha solicitado?, 4) ¿Se le ha solicitado firmar papeles que usted no entendió o le ha solicitado dinero?, 5) ¿Lo ha tocado alguien sin su permiso?, 6) Médico: Hallazgos como poco contacto visual, desnutrición, poca higiene, vestido inadecuado o medicamentos no llevados a cabo? Se debe entrevistar al cuidador por separado del paciente.

Intervención en el abuso

Una apropiada intervención puede ser diferente en cada intervención, ya que una causa común de abuso en los adultos mayores puede ser por control o poder. Los que abusen pueden ser los esposos o compañeros, familiares o cuidadores.

Al identificar un paciente maltratado se debe realizar un plan para ayudarlo, valorar implicaciones legales, informarse en caso de violencia doméstica y mantener a los agresores identificados. Estas intervenciones están menos disponibles para las víctimas más viejas, en especial aquellas confinadas a casa o con un deterioro cognitivo.

Explotación financiera

La exploración financiera es ahora reconocida como un tipo de abuso al paciente mayor, algunos sistemas de justicia lo reconocen como un delito específico y un tipo de violencia bien definido. En relación al aspecto de la atención médica, es posible que la explotación financiera sea un signo temprano de un potencial abuso físico. Actualmente las estrategias para detectar la exploración financiera no hay sido muy exitosas para desenmascararla, se requiere de un programa de detección apoyado por el sistema financiero, enfocado en los patrones de las actividades financieras para detectar los abusos y las estrategias para prevenirlo.

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Resumen a cargo de Guillermo Dávila (Geriatría, INCMNSZ).

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