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Revisión Bibliográfica: Disnea continua y episódica. Una nueva clasificación de la disnea

La disnea es definida por la American Thoracic Society como "una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que consiste cualitativamente en la sensación de falta de aire".

La disnea es un síntoma común y molesto en pacientes con enfermedad avanzada. Es altamente prevalente, por ejemplo, en pacientes con enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (90-95%) y Ca de pulmón (78%). Un número de condiciones comunes de pacientes críticamente enfermos puede provocar disnea: Cardiovascular (Falla Cardiaca, Síndrome de Vena Cava Superior), Pulmonares (Síndrome de Distres Respiratoria Aguda, EPOC), Misceláneos (Cáncer de Pulmón, Neumonía), Neuromuscular (Esclerosis Lateral Amiotrófica, Esclerosis múltiple). Actualmente el manejo de la disnea es complejo y todavía insuficiente, además de ser uno de los principales síntomas resultantes de las admisiones en el servicio de urgencias.

En la fisiopatología, la activación de uno o más receptores sensoriales (quimiorreceptores, mecanorreceptores y receptores situados a nivel pulmonar y pared torácica), envía impulsos aferentes que se transmiten al SNC para la integración y procesamiento de la información. El SNC envía información eferente a través de los nervios frénicos a los músculos respiratorios, provocando disnea cuando ocurre una disociación entre información aferente y actividad motora respiratoria. Dicha neuromodulación de la percepción de la disnea se lleva a cabo por opioides endógenos y exógenos). La experiencia de disnea incluye 2 componentes: sensorial (intensidad) y afectivo (displacentero).

La presentación de disnea varía con respecto a la intensidad y el curso de la misma, los pacientes describen los episodios de disnea como un incidente o evento agudo con inicio súbito que es desagradable y a menudo causa pánico, causada por el esfuerzo, como por ejemplo: subir escaleras, caminar o incluso hablar. Aunque por el contrario puede estar presente todo el tiempo, incluso en reposo.

A diferencia del dolor, donde el concepto ha sido ampliamente caracterizado y definido, la disnea como un síntoma todavía no se ha explorado a fondo y rara vez ha sido caracterizada. Así mismo para su evaluación no existe hasta la fecha, ninguna herramienta específica para calificarla, algunos instrumentos para su evaluación son: Escala Visual Análoga, Escala Modificada de Borg, Perfil multidimensional de disnea, entre otros; todos estos sin recomendación de uno por encima de otro. Es por ello que algunos autores han intentado clasificar la disnea en 2 categorías, aunque no esta todavía del todo claro la identificación de una sobre la otra, ni la relación entre si, además de que la falta de estandarización y adecuada definición de estas categorías dificulta aún más los avances en la atención clínica y la investigación sobre la disnea.

Algunos autores utilizan las categorías dicotómicas ?disnea episódica y disnea continua? en relación al tiempo: La disnea episódica es caracterizada como disnea que se presenta por segundos, minutos u horas (en menos de 24 horas) y la disnea continua es descrita por disnea por más de 24 horas (días, semanas, meses o año). En un estudio se describieron 5 tipos de disnea episódica: desencadenada con un nivel normal de disnea, desencadenada con respuestas predecibles (relacionadas con desencadenantes), desencadenada con respuestas impredecibles ( no relacionada con desencadenantes), no activada (inicio rápido frecuentemente grave) y fluctuante. Otros estudios recientes describen 2 diferentes subgrupos en disnea episódica basados en la existencia de desencadenantes o no para la aparición de la disnea. Los desencadenantes que con mayor frecuencia causan disnea son el esfuerzo, las emociones y factores ambientales, químicos y ciertas posiciones. La disnea sin desencadenante es impredecible, los episodios podrían no estar relacionados con una determinada situación o momento, caracterizada por inicios rápidos, corta duración, e intensidad severa. Esta disnea episódica no desencadenada es más frecuente en los pacientes con EPOC y menos común en los pacientes con enfermedad de motoneurona.

La disnea continua es categorizada por algunos pacientes como disnea durante todo el tiempo, aunque en algunos momentos la sensación de falta de aire es mínima. Se han descrito dos subcategorías de disnea continua que pueden ser diferenciadas por tiempo; disnea continua solo por cortos periodos (días o semanas) por ejemplo: al presentar infección respiratoria o exacerbación de EPOC y disnea continua durante todo el tiempo por un largo periodo por meses o incluso años como una enfermedad crónica (EPOC). La disnea continua es un reto terapéutico en encontrar el equilibrio adecuado de la balanza entre sobredosis e infradosificación. Un estudio reciente de farmacovigilancia con grupos de pacientes con enfermedad mixta (predominantemente EPOC) mostro que 10 mg de morfina de liberación prolongada una vez al día fue efectivo para la mayoría de los pacientes.

En un estudio cualitativo con 51 pacientes cuyo objetivo fue explorar las experiencias y descripciones de los mismos para categorizar la disnea. Se realizaron entrevistas a enfermos con 4 limitaciones de vida y enfermedad avanzada (Insuficiencia Cardiaca Crónica (ICC), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC); Ca de pulmón y Enfermedad de Motoneurona). Características demográficas: Edad 68.2 +/- 11.6 años; 30 de 50 hombres; Karnofsky medio de 60%, Intensidad de disnea 3.2 +/- 1.7 de 10. Se entrevistaron a 14 pacientes con EPOC, 13 Ca de Pulmón, 15 con ICC y 9 con enfermedad de motoneurona. Las categorías más frecuentes e importantes con un alto impacto en la vida diaria fueron: Episodios de disnea por esfuerzo, episodios de disnea sin desencadenantes y la disnea contínua por un largo periodo.

Las categorías o subcategorías de disnea que son más prevalentes: disnea de esfuerzo, disnea episódica no desencadenada y disnea continua durante un largo periodo mayormente descrita como constante.

Estas categorías son clínicamente relevantes y ayudan para la evaluación de pacientes con disnea, se debe desarrollar una terminología compartida entre clínicos e investigadores para hablar el mismo idioma, necesitando un consenso sobre categorías, definiciones terminología. Además la categorización de la disnea puede ayudar a definir los grupos de pacientes para evaluar y desarrollar tratamientos eficaces y para comparar los estudios con precisión.

Bibliografía

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  • Mahler D; Understanding mechanisms and documenting plausibility of palliative interventions for dyspnea; Current opinion in Supportive and Palliative Care; 2011 5:71-76
  • Barbera L, Taylor C; Why do patients with cancer visit the emergency department near the end of life?; CMAJ; 2010- 182(6).

Resumen a cargo de Teresa Chavarría (Algología, INCMNSZ).

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