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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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La Gabapentina Gastroretensiva Reduce la Intensidad del Dolor Asociado con la Neuralgia Postherpética.

Christine N. Sang, MD, MPH, Rekha Sathyanarayana, BS, and Michael Sweeney, MD.
Gastroretentive Gabapentin (G-GR) Formulation Reduces Intensity of Pain Associated With Postherpetic Neuralgia (PHN)
Clinical Journal of Pain 2013; 29: 281?288

Diversas investigaciones apoya el uso de la gabapentina en el dolor por síndromes neuropaticos. La gabapentina se encuentra indicada en la neuralgia postherpetica (NPH.) En vitro, este medicamento se une a un sitio especifico en la subunidad Ca Va2-da, presente en los canales de calcio dependientes de voltaje, produciendo una redistribución lenta de los canales de calcio lejos de su sitio funcional en la membrana redirigiéndolos hacia el citosol.

NPH se define como la presencia de dolor por tres o mas meses después de la resolución de un cuadro agudo de herpes zoster. Esta entidad clínica presenta una relación directamente proporcional entre la edad y prevalencia / severidad. La NPH por lo general es refractaria al tratamiento con analgésicos y el uso de la gabapentina se encuentra limitado por sus efectos adversos que son dosis dependientes.

Las propiedad farmacocinéticas de la gabapentina están bien establecidas; su vida media corta de 5 a 7 horas y una absorción en el tracto gastrointestinal superior principalmente por un sistema de transporte del tipo acido L-amino que es saturable por lo que su absorción es del tipo no linear. Las propiedades previamente descritas pueden mejorarse por medio de ajustes en su formula. La gabapentina gastroretensiva (G-GR) es una presentación de liberación prolongada de gabapentina que usa la tecnología gastroretensiva y ha sido diseñada para brindar una liberación continua en el sitio de absorción optimo por un aproximado de 8 a 10 horas. Después de una administración de 1800 mg de G-GR en una dosis por día a demostrado resultados similares a la administración de 3 dosis de 600 mg de gabapentina por día.

Esta investigación es ensayo clínico del tipo aleatorizado doble ciego que compara contra placebo y que tiene como objetivo evaluar la eficiencia y seguridad de la administración de G-GR 1 dosis por día

Diseño del Estudio

Los participantes de este estudio derivan de 89 centros de investigación, localizados en Estados Unidos, Rusia y Argentina. El tipo de estudio es un ensayo clínico aleatorizado del tipo doble ciego comparado contra placebo que se lleva acabo de marzo del 2008 a agosto del 2009.

El periodo de estudio de los participantes incluye:
1. Una semana, la cual se declara como el periodo de base y aleatorización.
2. Dos semanas donde se administrar una dosis diaria de 1800 mg de G-GR o placebo.
3. Ocho semanas donde se mantiene la dosis única de 1800 mg de G-GR
4. Una semana para la disminución paulatina del medicamento.

Selección de Pacientes

El estudio incluyo hombres y mujeres de 18 o más años de edad con un dolor persistente de por lo menos 6 meses pero no mas de 5 años después del ultimo cuadro agudo de herpes zoster. La intensidad del dolor de estos pacientes debería de ser de por lo menos 4 de los 11 puntos de la escala de puntuación numérica (NRS.)

Los criterios de exclusión son:
1. Pobre respuesta con dosis de 1200 mg/día o mayores de gabapentina.
2. Pobre respuesta con dosis de 300 mg/día o mayores de pregabalina.
3. Pacientes que manifestaban efectos adversos con el uso de la gabapentina o pregabalina.
4. Tratamiento previo con agentes neuroliticos o neurocirugía para tratar NPH.
5. Dolor severo por otra causa diferente a la NPH.
6. Uso esteroides 30 días previos la semana de base.
7. Pacientes inimunocomprometidos.
8. Cirugía de reducción gástrica.
9. Historial de abuso de sustancias.
10. Pacientes con depuración de creatinina menor de 50 mL/min.

Antes del periodo de base (primera semana) a los pacientes se les retiraba su medicación analgésica que incluye opioides, recapturadores de serotonina y norepinefrina, gabapentina o pregabalina. A los pacientes se les permite continuar con sus antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina, acetaminofén, AINEs y aspirina para asegurar que los pacientes aleatorizados al grupo de placebo no se quedaran sin medicación analgésica.

Durante el periodo de base y de tratamiento, se le otorgaba a cada paciente un diario electrónico el cual permite llevar un registro diario del dolor y que tanto interfiere con el sueño. Al final del periodo de base los pacientes que seguían cumpliendo con los criterios de inclusión eran aleatorizados a dos grupos, el primero seria el grupo que recibe una dosis diaria de G-GR de 1,800 mg y el segundo grupo seria el que recibe el placebo.

Tratamiento

Las dosis de inicio durante las dos primeras semanas fueron de 300 mg/día las cuales se incrementaron en las siguientes 10 semanas a dosis de 1800 mg/día y después de este periodo se brindo 1 semana para disminuir la dosis paulatinamente.

Objetivos

El objetivo primario era cambiar del estado basal del dolor promedio del dolor diario valorado con la escala de los 11 puntos NRS. El diario electrónico fue usado durante el estudio por cada paciente para grabar la intensidad del dolor diaria y la cantidad que este interfería el sueño. Durante la semana 10 tanto el paciente como el investigador valoraron la impresión del cambio. Después se realizaron diversos análisis en subagrupaciones de pacientes por edad, duración y distribución de la NPH, dolor diario en el estado de base, historia de uso de gabapentina y pregabalina y descripción del dolor.

Resultados

Se enlistaron 512 pacientes aunque solo 452 fueron aleatorizados para el estudio (259 de Estados Unidos, 161 de Rusia y 32 de Argentina.) Del total de la población 221 pacientes se colocaron en el grupo de G-GR mientras 231 en el grupo placebo. Del grupo G-GR solo 185 concluyo el ensayo clínico mientras 194 pacientes del grupo placebo terminaron el estudio.

En cuanto a las características demográficas del estudio a pesar de la aleatorización no se observan diferencias estadísticas significativas en la edad, genero o raza entre los grupos. El estado basal de la puntuación del dolor fue de 6.6 +/- 1.4 para el grupo G-GR Vs 6.5 +/- 1.4 para el grupo placebo. En ambos sitios el dolor principalmente era en el torso y la duración promedio era 19.3 +/- 12.5 Vs 21.1 +/- 15.4 meses para el grupo GR-R y placebo respectivamente. El articulo manifiesta que no hay diferencias estadísticas significativas entre los grupos.

Objetivo Eficiencia

El análisis de los datos mostro una reducción significativa para el uso de G-GR (-2.12) comparado con el placebo (-1.63) (P=0.012, con un intervalo de confianza de 95%) Esta diferencia significativa es evidente después de 1 semana de tratamiento y es continua hasta la semana 10. (representación grafica en la figura numero 2.)

Objetivos Secundarios

El cambio promedio en la diferencia de la percepción del dolor entre los grupos fue de -32.44 para el grupo G-GR vs -25.30 en el grupo placebo determinando una diferencia estadística con un valor de P = 0.022. La proporción de pacientes que tuvieron una disminución de por lo menos el 50% en la escala de dolor diaria de la línea de base hasta el final del estudio fue de 29.5% para el grupo G-GR vs 22.6% para el grupo placebo. Mientras la valoración de mejoría global por parte del clínico fue de 42.7% para el grupo G-GR vs 33.5% para el grupo placebo con una diferencia de 9% lo que corresponde a una P=0.043. En cuanto la irrupción del dolor en el patrón del sueño previo al ingreso al estudio fue de 5.3 vs 5.2 para el G-GR y placebo respectivamente y para la decima semana después de iniciar el tratamiento hubo mejor calidad de sueño para el grupo G-GR (-2.7 vs -1.8) lo que brinda una P=0.0001. En la figura numero 3 observamos la impresión global del cambio por el paciente y por el clínico en ambos grupos.

Seguridad

Los efectos adversos (EA) se reportaron en 118 pacientes del grupo G-GR y 92 del grupo placebo. Es importante mencionar que diversos pacientes abandonaron el ensayo clínico por EA, de los cuales 19 fueron del grupo G-GR y 10 del grupo placebo. El único EA que se reporto como causa para abandonar el estudio fue el vértigo en el grupo G-GR. La frecuencia de los EA fueron vértigo, somnolencia, edema periférico y todos mayor en el grupo del G-GR como se observa en la tabla numero 2. La distribución por edad de los EA fue similar en los pacientes menores de 65 años y en los mayores de esta edad.

En comparación con el placebo, el dosis única de 1800 mg de G-GR mostro una reducción clínica en la intensidad de dolor apreciada por el clínico que conduce el estudio y por el paciente además una mejor calidad del sueño debido a menores irrupción por dolor. En general la G-GR fue bien tolerada con pocos EA.


Resumen a cargo de Humberto Garza (Anestesiología, Monterrey).


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