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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: ¿Cuál debe ser el lugar más adecuado dónde deben fallecer los Pacientes en Etapa Terminal?

Desde hace varios años se ha discutido el manejo y abordaje de aquellos pacientes que se encuentran al Final de la Vida (EOL).

Muchos aspectos generan controversia alrededor de estos pacientes y sobre todo dónde debe ser el lugar donde reciban sus últimas atenciones, ya que se tienen diferentes puntos de vista y opiniones respecto a este tema.

Muchos pacientes que se encuentran en epata terminal, reciben tratamientos agresivos e incluso fútiles para el desenlace que tendrán, y aunque se han registrado que muchos de estos pacientes desean morir en casa (debido a que le da confort, intimidad y seguridad al enfermo, existe un alto porcentaje de ellos que mueren en hospitales y Unidades de Cuidados Intensivos (36 y 8 % respectivamente). (1,2,3)

Así mismo se ha visto que aproximadamente un 25% de lo que cubre un seguro médico se gasta en cuidados intensivos en el último mes de vida a pesar de tener la poca evidencia de que los pacientes mejoren en esta etapa. (4)

Pocos estudios han encontrado que, los Hospitales para Enfermos Terminales o Hospice, están asociados con una mejor calidad de vida al final de esta y que se encuentra una menor prevalencia de trastornos depresivos en los familiares y cuidadores.

Estudios como el estudio SUPPORT en 1995 (Study to Understand Prognoses and Preferences for Risks and Outcomes of Treatment) encontró que 50 % de los pacientes hospitalizados experimentaron dolor de moderado a severo al final de la vida. Otros estudios han encontrado que, entre 55 hasta 75% con diagnóstico de cáncer en UCI, reportaron dolor moderado, malestar y ansiedad a pesar de los servicios adecuados del personal de Terapia Intensiva.

En otro estudio realizado en el Sureste de Londres, entre 1985 y 1994, se registraron los datos de 216,404 pacientes con diferentes tipos de cáncer, y se pudo observar había un fuerte tendencia de que los pacientes con estadios terminales de cáncer fallecieran en un área hospitalaria, en casa y en servicios especiales para pacientes terminales. (5)

En esta figura se pudo observar que en el período dentro del cual se desarrolló el estudio (1985-2002), los decesos que ocurrieron en la primera década (1985-1994), ocurrieron dentro del área hospitalaria (67 a 44%) y hubo una tendencia casi en espejo al incremento tanto de las muertes en casa (17 a 30%) como en los hospices (8 a 20%).

En un segundo período (1995-2002), las muertes incrementaron muy levemente en el área hospitalaria (47%), las muertes es asilos (8%), las muertes en hospice se mantuvo estable y las muertes que ocurrieron en casa cayó en un 23%.

Aun así en el último año del estudio, se volvió a notar un ligero incremento de las muertes que ocurrían en casa o en asilos y las muertes que ocurrían en hospitales volvió a descender.

Durante la primera fase del estudio, mientras las muertes en casa y hospice incrementaban, la provisión de los servicios en estos centros de cuidado también se incrementó.

Uno de los factores de mayor peso que definieron el lugar de muerte de los pacientes terminales, fue el diagnóstico del cáncer, pero tanto la edad como el área de residencia se empezaron a ver con mayor asociación, por ejemplo los pacientes de mayor edad y aquellos que vivían en áreas críticas, morían mucho más frecuentemente en hospitales y con menos en casa.

Hombres, pacientes por debajo de 74 años con diagnóstico de cáncer pulmonar o colorrectal y que viven áreas de mayor afluencia, son pacientes con mayor probabilidad de fallecer en casa, pero pacientes mujeres por arriba de 75 años, con diagnóstico de cáncer de mama o que viven en áreas menos fluentes tienden a fallecer en otras áreas como las hospitalarias.

En asilos, los fallecimientos incrementaron para los diferentes grupos de edades, 4% para los pacientes que se encontraban de 65 a 74 años y 12% para aquellos por arriba de 85 años.

Estos estudios han servido para encontrar que muchas personas prefieren morir en casa, pero realmente la mayoría de pacientes pasan sus últimos días en hospitales. En los últimos 30 años, los hospices o unidades de cuidados paliativos se han desarrollado con el objetivo de incrementar la Calidad de Vida al Final de la misma en pacientes terminales, y permitir que las personas fallezcan donde ellos deseen, de ser posible. (5)

A través de estos estudios, se ha podido ver que los familiares de estos pacientes experimentan más trastornos psicológicos que la población en general, como ansiedad, depresión, estrés postraumático y un duelo prolongado. (1)

Hasta el día de hoy, sólo un estudio ha utilizado una Entrevista Clínica Estructurada para la evaluación de los familiares y cuidadores de los pacientes terminales, estos fueron evaluados por medio DSM-IV, una herramienta sensible y específica para el diagnóstico de enfermedades psiquiátricas, que evaluaba el estado anímico de los familiares de pacientes terminales.

Algunos estudios prospectivos longitudinales han buscado principalmente evaluar las asociaciones entre el lugar de la muerte de los pacientes con cáncer y su Calidad de Vida al Final de la misma. Se ha hipotetizado que la muertes en UCI probablemente se asociaba con una peor Calidad de Vida en comparación con las muertes que ocurrían en las unidades hospitalarias o en casa.

En este mismo estudio un segundo objetivo era evaluar la asociación del lugar de fallecimiento y el riesgo de desarrollar enfermedades psiquiátricas por alteración del ánimo de los familiares y cuidadores. Se cree que los familiares y cuidadores de los pacientes que murieron en UCI experimentaban mayor trauma (eventos que involucraban al proceso de muerte, lesión, o la amenaza a la integridad personal de otra persona, evocando sentimientos de intenso miedo, desesperanza y horror. Dentro de las 2 semanas después de la muerte del ser querido, se le paso a los cuidadores y familiares más cercano en la última semana de vida, un cuestionario postmortem y se volvieron a reevaluar dentro de 6 meses después de la pérdida.

Durante la entrevista postmortem, se les preguntó a los cuidadores acerca de la Calidad de Vida de los pacientes terminales al Final de la Vida: ?En su opinión, ¿Cómo puede ud. de forma global, calificar la Calidad de Vida de los Pacientes al Final de esta en la última semana? ?.

Los pacientes incluidos en esta cohorte consistieron en 333 pacientes con diagnóstico de cáncer avanzado quienes murieron en un promedio de 4.5 meses después de ser admitidos dentro del estudio. 58.6 % de los pacientes fallecieron en la casa con servicio especiales para pacientes terminales, 7.5 % murieron en casa sin estos servicios, 25.5 % murieron en un hospital, y 8.4 % murieron en UCI.

Los pacientes quienes morían en UCI eran más jóvenes con pocas comorbilidades, comparados con las que morían en otros lugares, y era más probable que estos pacientes tuvieran mayores terapias con el objetivo de extender la vida (p?.03). Así mismo, este grupo de pacientes tenían menos discusión con los médicos acerca del Final de la Vida de estos pacientes con respecto a los que morían en otros lugares (p=.0002). 55.4% de los cuidadores eran esposos, 23.3% eran adultos jóvenes, 21.2% eran parientes/amigos.

Interesantemente, los cuidadores de pacientes que morían en UCI reportaron pocas experiencias traumáticas comparadas con los cuidadores de personas que morían en otro lugar (p?.02), esto probablemente porque no tenían la responsabilidadra del cuidado de sus paciente terminales y no estaban junto con ellos al Final de su Vida.

También se pudo observar que los pacientes que murieron en UCI o en un hospital tuvieron un peor puntaje en la Escala sobre la Calidad de Vida al Final de esta y mayores alteraciones emocionales y físicas en comparación con los pacientes que murieron en casa con servicios especiales.

Los puntajes en la Escala de Calidad de Vida fueron menores entre los pacientes que murieron en UCI (5.0) o en hospitales (5.3) y mucho más alta en pacientes quienes fallecieron en casa con servicios especiales para pacientes terminales (6.6) o sin estos servicios pero fallecieron en casa (7.3) con una p=.003.

En este mismo análisis, los pacientes quienes murieron en UCI también tuvieron una Escala de Confort Físico promedio (3.6) más baja comparado con aquellos que murieron en hospitales (4.7), en casa sin servicios para pacientes terminales (5.9), o en casa con estos servicios (6.6) con una p?.0001.

De forma similar, los pacientes que se encontraban falleciendo en un UCI y en hospitales tenían un puntaje mucho más bajo en la Escala de Bien-estar psicológico (6.0) comparado con aquellos que morían en casa con (7.0) o sin (8.0) servicios para pacientes terminales; p=.02.

Los cuidadores con enfermedades psiquiátricas preexistentes, tenían mayor predisposición a padecer enfermedades psiquiátricas durante el duelo. (1)

Para los familiares y cuidadores a quienes sus familiares fallecieron en la UCI y hospitales estaban más asociados a enfermedades psiquiátricas comparado con aquellos que fallecían en servicios de pacientes terminales (hospice).

El duelo de los cuidadores de aquellos pacientes que fallecían en UCI tenía un riesgo mayor de desarrollar Estrés Postraumático (PTSD) (OR; IC 95% 1.26-19.91; p = 0.02). Así mismo los cuidadores de pacientes que fallecían en el hospital tenían mayor riesgo para de padecer un duelo prolongado (OR 8.83; IC 95%, 1.51-51.77; p = 0.02).

Estos resultados sugieren que los pacientes con un cáncer avanzado que mueren en un hospital o UCI tienen peor Calidad de Vida y sus familiares en duelo están en un riesgo aumentado de desarrollar enfermedades psiquiátricas comparado con aquellos que mueren en servicios especiales para pacientes terminales (hospice).

Así mismo demostró que aquellos pacientes que fallecieron en un hospice tenían pocas necesidades no cubiertas con lo cual tenían un nivel adecuado de confort al Final de la Vida.

Este estudio probó que los pacientes con cáncer que fallecían en casa tenían mejor Calidad de Vida al Final en comparación de aquellos pacientes que fallecían en un hospital.

Sorprendentemente, se vio que los pacientes que recibieron servicios de pacientes terminales no tuvieron una mejor Calidad de Vida que aquellos pacientes que murieron en casa sin este tipo de servicio, esto se puede explicar probablemente ya que este grupo no necesitan un servicio adicional al que ya les dan en están dando.

El área hospitalaria, específicamente la UCI, se encargan de mantener a los pacientes vivos a toda costa y a cualquier precio, mientras que los pacientes que fallecen en sus casas pueden enfatizar en la Calidad de Vida al Final de la Muerte de estos pacientes y el manejo de los síntomas.

Este es uno de los primero estudios que muestran que los cuidadores de los pacientes que fallecen en UCI tienen un riesgo mayor para desarrollar Estrés Postraumático.

Bibliografía

  • Wright A. Place of Death: Correlations With Quality of Life of Patient With Cnacer and Predictor of Bereaved Caregivers? Mental Health. J Clin Ocol 28:4457-4464, 2010.
  • Bruera E. Place of death and its predictors for local patients registered at a comprehensive cáncer center. J Clin Oncol 20:2127-2133, 2002.
  • Angus DC. Use of intensive care at the end of life in the United States. Crit Care Med 32:638-643, 2004.
  • Hogan C. Medicare beneficiaries cost of care in the last year of life. Health Aff (Millwood) 20:188-195, 2001.
  • Davis E. How is place of death from cancer changing and what affects it? Analysis of cancer registration and service data. BJC (2006) 95, 593-600.

Resumen a cargo de Miguel Fernando Luna Aguilera (Geriatría, INCMNSZ).

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