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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Diseño de esquemas para disuadir el abuso a opioides

Un principio fundamental y motor de descubrimiento de fármacos es que existe una necesidad médica clara e importante para el cual debemos identificar un objetivo biológico, y su éxito depende de sí la necesidad médica es adecuadamente abordada a partir de la comprensión actual de la ciencia básica y la tecnología existentes; sin embargo el objetivo biológico puede adoptar muchas formas. Por ejemplo, idealmente el opioide perfecto sería aquel que proporciones un efecto terapéutico óptimo sin provocar su abuso.

La prescripción de opioides que condiciona abuso es una consecuencia negativa médica y socialmente, contrario al efecto biológico que se pretende, por lo que actualmente los esquemas de prescripción de opioides buscan ser diseñados para resistir o impedir su abuso, lo que representa un importante paso. Los objetivos biológicos relacionados con la naturaleza adictiva pueden plantear obstáculos insuperables en base a nuestro conocimiento y la tecnología actual, pero los productos utilizan objetivos conductuales que parecen lógicos y factibles. La población de consumidores de opioides va en aumento, por lo que los objetivos de comportamiento son más difíciles de lo que parecen a primera vista. Por otra parte, necesitamos encontrar estrategias que correlacionen las observaciones de comportamiento de afición a drogas con patrones actuales de su uso y abuso. Esto puede implicar revisar algunos conceptos fármaco-dinámicos en base al efecto de la concentración pico del fármaco. Algunas estrategias involucran el diseño de esquemas que incluyan un opioide agonista y antagonista, un agente aversivo o formulaciones de pro-fármaco, así como diseñar pruebas de detección destinadas a disminuir o resistir el abuso de opioides, lo cual por sí mismo representa un reto de salud pública creciente.

Una de las preocupaciones más grandes actualmente es número creciente de muertes asociadas a sobredosis de opioides. El número de recetas de opioides como analgésicos ha aumentado en el 2009 en los EE.UU., siendo los medicamentos más comúnmente recetados en 2009, lo que representa 202 millones de recetas. De 1999 a 2008, en EE.UU. se incrementó el número de muertes por sobredosis, con aumento de la tasa de mortalidad 4 veces de 1999 al 2008, y en algunos estados de este país, la muerte por sobredosis de opioides sin indicación médica ha superado la tasa de muertes por accidente automovilístico. Así mismo, la morbilidad también se ha incrementado duplicándose la asistencia a emergencias por esta causa del 2004 al 2008. En el año 2010, se reportaron 2 millones de casos nuevos de consumo de opioides sin prescripción médica, cifra que superó lo reportado el abuso a otras sustancias con excepción de la marihuana. Generando toda esta situación el miedo por los médicos de prescribir opioides como parte del manejo del dolor en los pacientes que requieren esta terapia.

Con más de 35 millones de estadounidenses que consumen opioides sin indicación médica los patrones de consumo son diversos. Incluso la terminología descrita en estos términos es controversial. Según el DMS IV el uso del término ?abuso de sustancias? es descrito como "un patrón mal adaptativo de uso de sustancias manifestado por recurrentes y significativas consecuencias relacionadas con el uso repetido de sustancias?: Pero según la FDA, el termino de ?Abuso" es referido a la utilización de opioides.

Una historia de abuso de drogas o alcohol y antecedentes familiares de abuso a sustancias parecen ser predictores de la conducta aberrante relacionada con el abuso a opioides, sin embargo, la evidencia de predicción sigue siendo escaza, en la predicción de qué pacientes con dolor desarrollarán uso aberrante de drogas, qué comportamiento tendrán en respuesta a la recepción de prescripción de opioides y acerca de que pacientes con dolor tienen más riesgo de desarrollar un comportamiento aberrante a abuso de opioides.

Por otra parte, se han encontrado diferentes subpoblaciones de abusadores de opioides:

a) Oportunistas o abusadores con fines recreativos. Consumen opioides con fines recreativos, para sentir euforia o experimentar. Pueden tener una limitada experiencia con opioides y generalmente combinan drogas, con rara utilización parenteral.

b) Pacientes con dolor crónico. Representa menos del 1% de la población de EE.UU., pero son los consumidores del 45% de los pacientes manejados con opioides. Se estima que 40% de los pacientes con dolor crónico bajo terapia opioide desarrollan conductas aberrantes con respecto a su utilización. El 33% de los individuos bajo programa de abuso de sustancias informo que sufre de dolor crónico, y reportan mayor probabilidad de desarrollar abuso de opioides frente a los que no padecen dolor crónico (20% frente al 8%, p < 0.001). Este abuso de opioides se ha relacionado con la dependencia física al fármaco, aunque no predispone obligadamente al abuso de la sustancia. La dependencia física se define como un estado físico de la adaptación a una droga o sustancia, mientras que una adicción conduce al uso de una droga causando daño personal o consecuencias graves. Otros estudios establecen que el porcentaje pacientes que inician con prescripción de opioides que desarrollaran abuso es incierta, pero que 1-18% de los pacientes desarrollaran alguna conducta aberrante de adicción a los mismos. Por lo tanto, en dolor crónico un paciente puede experimentar dependencia física y posteriormente desarrollar adicción por predisposición genética, estado psicológico, o historia de abuso de otras sustancias.

c) Abusador persistente de drogas. En esta subpoblación el abuso de opioides es un estilo de vida, cuya utilización les hace experimentar una sensación placentera de alegría y mejor adaptación social. En esta subpoblación se han identificado 1) Abusadores selectivos de opioides: Incluye a los adictos a heroína, que si en cuyo caso la oferta de la droga se encuentra comprometida, buscar quien les proporcione opioides de inicio de acción rápida y potentes, 2) Abusador con policonsumo: toma deliberadamente varias drogas, las combina y no muestra preferencia por alguna y 2) abusador por genética: desarrolla adicción a cualquier droga.

d) Abusadores fluctuantes. Definido según su la escena en que se encuentren; buscan opioides de larga duración no relacionado con inicio de acción, por lo que el abuso es esporádico.

e) Personas con comorbilidades como trastornos de salud mental o abuso de sustancias. De este grupo de abusadores de opioides 85% tienen dolor crónico, 55% tienen trastornos mentales, alrededor de un 40%-56% tienen dependencia concurrente al alcohol, y 60% o más son dependientes a la nicotina.

Para desarrollar objetivos que disminuyan o detengan el abuso de opioides es necesario plantearse que es lo que atrae a los individuos para desarrollar adicción; entre los modelos encontrados se encuentran los siguientes:

1) Sistemas de liberación del medicamento: Generalmente las tabletas ocupan la principal preferencia de consumo, sin embargo, algunos también prefieren los parches, de los cuales son elegidos preferentemente los de matriz sobre los de gel (60%). Por lo tanto, la presentación puede desempeñar un papel en la selección de los opioides para uso indebido.

2) Agente. Los estudios para determinar el abuso de opioides de mayor frecuencia han sido diversos. Según algunos estudios, los opioides más recetados preferidos por adictos son hidroxicodona y oxicodona, seguido por la morfina y la metadona. Aunque en la utilización de opioides con fines recreativos se clasifico al fentanilo como una droga altamente deseable, incluso por encima de la oxicodona. Estas preferencias según el opioide se vieron determinadas por la familiaridad con el agente, la accesibilidad, el precio, capacidad para ocultar la droga, y la reputación del agente dentro que la población con adicción.

3) Características del producto. Es considerado más atractivo en base a su facilidad de extracción, duración del efecto, inicio rápido, problemas de inyección o administración desagradable.

El riesgo de abuso a una droga es considerado como el grado al cual el consumo repetido de consumo que puede ocurrir por sus efectos positivos, reforzamiento de efecto o para evitar presentar efectos negativos.

DISEÑO DE ESQUEMAS DE PREVENCIÓN O DISUACION DE ABUSO A OPIOIDES

El desarrollo de formulaciones de disuasión de abuso (ADF) de opioides debe permitir teóricamente el tratamiento del dolor, mientras que reduce la tasa de abuso a opioides y el resultado de sus efectos adversos. Las ADF puede presentar una ventaja para la salud pública si logran reducir la probabilidad de que: 1) pacientes con dolor de desarrollen abuso o adicción a opioides, 2) que los usuarios con fines recreativos desarrollen escala en el uso de los opioides, 3) que las personas con adicción no desarrollen complicaciones relacionadas con su condición, o (4) que se reduzca la morbilidad y mortalidad de la ingestión accidental o sobredosis.

Existen cuatro principales modelos farmacológicos diseñados para disuadir el abuso de opioides: a) los que tienen una barrera física (que no impiden el abuso de drogas por aquellos que lo utilizan en forma intacto pero si impide su administración por otras vías), b) agonista-antagonista que se con un agonista o antagonista opioide que se libera cuando el medicamento se utiliza mal, c) los que tienen un agente aversivo (niacina) y d) un profármaco, un compuesto que debe someterse a cambios químicos en el cuerpo antes de convertirse en activo.

Los analgésicos opioides son esenciales para el tratamiento del dolor, sin embargo el uso de formulaciones a dosis altas, también están asociados con un riesgo significativo de abuso, sobredosis, y la mortalidad. El uso indebido de opioides recetados y su abuso es un problema grave y generalizado de salud pública, por lo que el diseño de esquemas para prevenir o detener su abuso, aunque factible, es compleja debido a la diversidad de grupos existentes dentro de la población de consumo. Y aunque el conocimiento de la farmacocinética es útil y prometedor para la creación de nuevos fármacos como estrategia para disminuir la población adicta, hay que considerar que también el abuso de opioides está determinado también por el factor psicosocial del individuo, lo que hace difícil plantear estrategias para prevenir y detener el abuso a opioides.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Sandra De Lara (Algología, INCMNSZ).

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