Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión bibliográfica

Revisión bibliográfica: Uso de duloxetina en el tratamiento del dolor

La duloxetina potente inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina (de una forma equilibrada en ambos neurotransmisores). Indicado para el manejo del dolor de neuropatía diabética periférica, fibromialgia y dolor muscueloesquelético crónico (incluyendo osteoartritis OA y dolor de espalda baja [DEB]). El control adecuado del dolor crónico es difícil de realizar por la compleja patofisiología de base, la cual incluye sensibilización periférica y/o central y las limitaciones en la eficacia o preocupaciones por la seguridad de la diversa clase de analgésicos (AINES efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares y paracetamol a nivel hepático; opioides pueden inducir hiperalgesia, abuso o adicción). La debilidad de la eficacia de la analgesia (que puede derivar del uso de altas dosis) puede sugerir que el mecanismo de acción del fármaco utilizado no corresponde para la patofisiología de el dolor. En consecuencia el papel de las vías fisiológicas inhibitorias descendentes en la modulación del dolor llegan a ser mejor comprendidas. Esto significa que existen dos objetivos principales para los analgésicos (inhibir la vía aferente del dolor o estimular la vía eferente que atenúa el dolor). Los neurotransmisores mayores en la vía inhibitoria descendente son serotonina y norepinefrina. El mecanismo de la eficacia terapéutica de la duloxetina es por ser un inhibidor de la recaptura de neurotransmisores y la consecuente potenciación de la actividad serotoninérgica y noradrenérgica en la sinapsis del sistema nervioso central para la inhibición de la transmisión del dolor, específicamente un efecto en las vías descendentes inhibitorias del dolor. Como serotonina y noradrenalina trabajan juntas para proveer analgesia, el efecto combinado de ambas sustancias por medio de la duloxetina ofrece mejor analgesia, que el efecto de uno solo.

La duloxetina es bien absorbida con una biodisponibilidad oral que va del 30 al 80%. Su capa entérica retrasa su absorción por lo menos 2 horas. La concentración máxima plasmática es aproximadamente 47 a 100 ng/ml en 6 horas. Su vida media de eliminación es de 10 a 12 hrs con un volumen de distribución de cerca de 1640 lts. Tomándola junto con comida puede retrasar su tiempo de concentración máxima y disminuir su absorción en un 11% pero sin consecuencia clínica importante. Cuenta con farmacocinética lineal, y suele ser proporcional al rango de dosis entre 30 y 90mg/día. La concentración de estado estacionario del plasma se puede alcanzar después de 3 días. Altamente limitada a las proteínas plasmáticas y es metabolizada por el citocromo P450 a metabolitos inactivos que son excretados principalmente en la orina. No debe ser administrada en pacientes que ingieren paroxetina, fluoxetina y quinidina (inhibidores de CYP2D6) o fluvoxamina, cimetidina, ciprofloxacino (inhibidores de CYP1A2), ya que pueden interferir en su metabolismo. No debe ser prescrita con inhibidores de la monoaminooxidasa y tramadol por alto riesgo de síndrome serotoninérgico; tampoco se debe administrar en conjunto con medicamentos que se suelen fijar altamente a las proteínas como la warfarina. Factores de los pacientes que pueden afectar la farmacocinética de la duloxetina son: función hepática y renal, edad, sexo, fumar, etnia. Los dos primeros, sujetos a recomendación de dosis especial. En particular no debe ser administrada en pacientes con insuficiencia hepática, excepto en casos muy especiales y con monitoreo estricto.

La duloxetina se encuentra indicada para manejo de neuropatía diabética periférica, fibromialgia, y dolor musculoesquelético crónico (OA y DEB). El dolor es procesado a nivel central y periférico del sistema nervioso y es considerado normal, saludable, una respuesta esperada ante un estimulo especifico, pero mecanismos patológicos, incluyendo cambios neuroplásticos en el sistema del dolor, pueden alterar la transducción y percepción del mismo. Mientras ciertas formas de dolor agudo son adaptativos, otras formas de dolor son mal adaptativos y pueden ser disruptivos. Numerosos estados de enfermedad (neuropatía diabética, OA, DEB, fibromialgia), frecuentemente exhiben un dolor con patrón crónico.

Duloxetina ha sido ingerido por mas de 5 millones de pacientes desde su introducción al mercado en 2004; alertas especificas: pacientes con Desorden Depresivo Mayor pueden presentar una exacerbación de ideas suicidas o de depresión. Falla hepática puede ocurrir, llegando a ser fatal por lo que no debe ser administrada en pacientes con patología hepática crónica o con excesivo consumo de alcohol. Hipotensión ortostática, sincope, sangrado anormal y reacciones severas de la piel pueden presentarse. Pacientes a los que se les discontinúa duloxetina llegan a experimentar síntomas como mareos, nausea, cefalea, fatiga, insomnio e irritabilidad. Su principal efecto adverso: la nausea (20 a 30%, la cual se resuelve en 7 días), cefalea (22%), boca seca (se presenta en un 22%, principalmente en mujeres y caucásicos), insomnio (en un 24%), constipación (18%), hiperhidrosis y mareo. Puede presentarse alteración en el peso de los pacientes (en fase aguda del tratamiento, puede existir perdida de peso, pero en un tratamiento > 3 meses o pacientes con índice de masa >30, se relaciona con ganancia de peso). La disfunción sexual es un efecto secundario (no exclusivo, también se presenta frecuentemente en la depresión). En algunos estudios se ha demostrado incrementos de presión arterial. Sobredosis aguda puede ser fatal y ocurrir con dosis menores a 1gr/día o en combinación con otras drogas. Signos y síntomas de sobredosis incluyen vómitos, somnolencia, coma, sincope, taquicardia, hipo e hipertensión. No se recomienda el uso en embarazadas por efectos teratogénicos e hipertensión pulmonar en el recién nacido. No eleva los niveles de glicemia en pacientes con diabetes. En los ancianos es útil para mejorar depresión, función cognitiva, dolor de espalda baja, en quienes no respondieron a escitalopram; en términos generales se muestra segura en esta grupo etáreo. No se recomienda en pediátricos y adolescentes.

En el dolor de la neuropatía diabética periférica, las guías de la Academia de Neurología Americana, de la Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica y la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación, recomiendan pregabalina como primera línea de tratamiento y a la duloxetina en el grupo de otros agentes que puede ser eficaz. La Federación Europea de las Sociedades Neurológicas de igual forma recomienda duloxetina para el tratamiento del dolor de síndromes neuropáticos. La información de la base de datos apoya a la duloxetina para el manejo de esta entidad. Para pacientes que responden a la duloxetina, una dosis de 60mg/ día ha demostrado un mejor control del dolor cerca de un periodo de 6 meses vs dosis de 30mg/día. Dosis mayores no son mas efectivas y si puede incrementar efectos secundarios leves, los cuales no son muy comunes con dosis de 30mg/día o menos. Los diabéticos frecuentemente cuentan con alto riesgo de comorbilidades cardiovasculares, por lo que los índices de eventos adversos para pacientes con o sin comorbilidades cardiovasculares fueron del 8.4% y 8.6% respectivamente, así que no parece incrementar el riesgo de este tipo de eventos en los diabéticos. Modestos incrementos en la presión sanguínea se han reportado en la literatura, que no llegan a ser significativos, aunque esto ultimo no fue comprobado en diabéticos. Lo que si se debe tener en cuenta que no todos los diabéticos responden a la duloxetina.

La terapia multimodal de la fibromialgia es común. Los antidepresivos tricíclicos fueron la primera línea de tratamiento de fibromialgia cuando las interrupciones comunes del sueño no REM en los pacientes con fibromialgia fueron identificadas y atribuidas a la alteración de la neurotransmisión central serotoninérgica. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina obtuvieron resultados mixtos, pero los inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina han demostrado una gran eficacia en el control del dolor de la patología. La duloxetina ha sido reportada como segura y efectiva en múltiples ensayos clínicos. En los Estados Unidos se encuentran aprobados para el tratamiento de fibromialgia la duloxetina, milnacipram y pregabalina (en la unión europea no son aprobados). La mejoría en el nivel del dolor por duloxetina puede ser resultado del efecto de la droga o un resultado indirecto del efecto en el estado de ánimo. La fibromialgia muestra que cerca del 69% de los pacientes mejoran sus niveles de dolor secundario al efecto de una analgesia directa por la duloxetina, mientras que cerca del 31% es consecuencia del resultado indirecto en la mejoría del estado de animo. La respuesta temprana predice la respuesta de largo plazo. Un paciente con mejoría del mas del 15% en el dolor en la primera semana y mas del 30% en la segunda semana tiene un 75% de probabilidad de que la duloxetina responda en 3 meses y viceversa cuando en las dos primeras semanas la mejoría del dolor es menos del 15%, existe un 86% de probabilidad de no responder a la duloxetina. Otros estudios demuestran que la probabilidad de respuesta incrementa con el tiempo y que muchas veces no influye el grado de cansancio que pueda referir el paciente al inicio del tratamiento en la efectividad de la duloxetina; los pacientes de fibromialgia tomaron 60mg al día y respondieron con mejoras del 27% en la primera semana, 45% en la 4ta semana y 49% en la semana 12.

Por último, en el dolor crónico musculoesquelético la duloxetina puede llegar a ser efectiva para el tratamiento de dolor de rodilla OA, en comparación al paracetamol e ibuprofeno. Ensayos clínicos sugieren que el 50 a 60% de los pacientes con rodilla OA o con dolor crónico de espalda baja tratados con 60 a 120mg/día llegan a contar con la experiencia de mejoría importante. También existen ensayos que demuestran que la duloxetina mejora la función, sin embargo llega en algunas ocasiones el paciente a requerir manejo de efectos adversos. La analgesia se puede complementar con AINES y los efectos son mucho mejores en comparación con grupos de pacientes que únicamente utilizaron AINES. Muchas entidades de dolor crónico (como el dolor de espalda baja) frecuentemente coexisten con el desorden depresivo mayor, el cual es otra indicación de duloxetina; en un estudio se demostró que cuando existen ambos diagnósticos los pacientes mejoraron tanto en el estado de animo como nivel de dolor con 60mg de duloxetina al día versus grupo placebo.

Bibliografía

  • Pergolizzi J, Raffa R, Taylor R, Rodriguez G, Nalamachu S, Langley P. A Review of Duloxetine 60 mg Once-Daily Dosing for the Management of Diabetic Peripheral Neuropathic Pain, Fibromyalgia, and Chronic Musculoskeletal Pain Due to Chronic Osteoarthritis Pain and Low Back Pain. Pain Practice, Volume 13, Issue 3, 2013 239?252.
  • Smith E, Pang H, Cirrincione C, Fleishman S, Paskett E, Ahles T, et al. Effect of duloxetine on pain, function and quality of life among patients with chemoterapy-induced painful peripheral neuropathy: a randomized Clinical trial. JAMA. 2013 Apr 3;309(13):1359-67.
  • Hoog S, Cheng Y, Elpers J, Dowsett S. Duloxetine and pregnancy ocutcomes: safety surveillance findings. Int J Med Sci 2013; 10(4): 413-9.
  • Skijarevski V, Zhang S, Lyengar S, D?Souza D, Alaka K, Chapell A et al. Efficacy of duloxetine in patients with chronic pain conditions. Curr Drug ther. 2011 Nov;6(4):296-303.
  • Bradley L et al. Effect of duloxetine in patients with fibromyalgia: tiredness subgroups. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R141.
  • Michael PT Lunn, Richard AC Hughes, Philip J Wiffen. Duloxetina para el tratamiento de la neuropatía dolorosa o el dolor crónico (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
  • Cánovas L. Efectos de duloxetina y amitriptilina en el dolor neuropático: estudio en 180 casos. Rev. Soc. Esp. Dolor. 8:568-573;2007.

Resumen a cargo de M.C. Rodrigo Alejandro Pavón Sánchez (Algología, INCMNSZ).

Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?