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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Tratamiento del ataque agudo de migraña y su prevención.

La migraña es un desorden común de cefalea prolongada que afecta al 12% de la población mundial, siendo tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, cuyo diagnóstico y tratamiento requiere de un amplio y exclusivo enfoque. Para el tratamiento de migraña es necesario el uso de agentes farmacológicos en conjunto con la integración de terapia no farmacológica. La farmacología del manejo de migraña se clasifica en dos principales categorías: a) medicamentos para manejo del dolor en el ataque agudo de migraña y sus síntomas relacionados, y b) terapias preventivas que son usadas para reducir la frecuencia de ataques, severidad y duración. El manejo farmacológico de migraña en ataque agudo es clasificado en: a) Específico, que incluye triptanos y ergotamina y b) Inespecífico, que incluye anti-inflamatorios no esteroides, neurolépticos/antieméticos, barbitúricos, antihistamínicos, opioides y ketamina. El tratamiento preventivo incluye beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, antidepresivos y antiepilépticos. Al abordar las terapias no farmacológicas, implica el concepto de factores desencadenantes y como evitarlos. Los disparadores de migraña y los factores desencadenantes potenciales deben tenerse en cuenta junto con la frecuencia de cefalea, la intensidad y el uso diario de medicamentos de manejo de migraña. Estos registros son vitales en el seguimiento de la progresión de la atención después de la introducción de modalidades de tratamiento. Otras terapias adyuvantes importantes incluyen la relajación y la modificación del estilo de vida, que puede impactar significativamente al paciente con respecto a la discapacidad que le genera el dolor.

Terapia en Ataque Agudo de Migraña (Terapia Abortiva)

La elección inicial del manejo agudo de migraña está basado en algunos aspectos importantes de la condición del paciente, y el mejor método para validarlo incluye el principio de ?estraficación del manejo?, basado en las características de la cefalea, que incluye tiempo pico de la intensidad, severidad del dolor, asociación de síntomas y la extensión de la incapacidad generada, lo cual puede ser medido a través del cuestionario Migraine Disability Assessment [MIDAS]. La migraña representa un desorden en el cual existe variabilidad en su manejo debido a que en conjunto con sus desencadenantes y síntomas asociados, es diferente entre cada paciente e incluso varía entre ataques aún en el mismo paciente. La terapia específica para el manejo de migraña según las recomendaciones del US Headache Consortium se otorga a aquellos con cefalea leve a moderada que no responde a terapia no específica o migrañas de intensidad moderada a severa.

Terapia Específica

Triptanos: Son agonistas de los receptores 5 HT1B y 5HT1D de los vasos sanguíneos cerebrales causando vasoconstricción con disminución de los neuropéptidos en las neuronas de primer y segundo orden del complejo trigeminal. El triptano más antiguo y estudiado es el sumatriptán, y posteriormente se han desarrollado otros siete triptanos, entre los que se incluyen zolmitriptán, andrizatriptán, almotriptán, eletriptán, naratriptán, frovatriptán y rizatriptán. Los triptanos recientes ofrecen algunas ventajas clínicas y farmacológicas sobre el sumatriptán, sin embargo su mayor costo en el mercado, lo hace de difícil acceso. Debido que su mecanismo de acción es mediante vasoconstricción de vasos intracraneales, teóricamente pueden causar vasoconstricción coronaria; por esta razón su uso debe ser evitado en pacientes con infartos, enfermedad coronaria y enfermedad vascular. Su uso se encuentra contraindicado en pacientes con daño hepático, renal o migraña hemipléjica.
Ergótico: Fueron los primeros medicamentos descritos en el manejo específico de la migraña, pero su uso ha declinado por la introducción de los triptanos. Los dos principales ergóticos usados en la práctica clínica son la ergotamina y la dihidroergotamina (DHE), cuyo efecto es a través de la estimulación de receptores alfa adrenérgica y 5HT. La ergotamina se encuentra es útil en pacientes con migraña leve sin náusea, pues este último es un efecto secundario esperado. La náusea disminuye la biodisponibilidad oral de este medicamente y ha hecho que su uso haya disminuido con el tiempo. Si es utilizado se recomienda utilizarlo por solo 10 días en el mes para prevenir utilización de otros medicamentos durante la cefalea. La DHE tienen menos efectos secundarios que la ergotamina, pero con baja biodisponibilidad vía oral, por lo que se administra por vía intranasal, intramuscular o intravenosa; es utilizada es status migrañoso o cuando la terapia con triptanos falla. Los ergóticos se encuentran contraindicados en pacientes con enfermedad vascular periférica, cardiopatía isquémica y eventos isquémicos cerebrales.

Tratamiento No Específico

El manejo del ataque agudo de migraña con fármacos no específicos, se realiza cuando el medicamento específico resulta costoso para el paciente, se encuentra contraindicado, no funciona, o simplemente para optimizar el manejo de migraña sobre todo en aquellos que sólo reciben tratamiento específico por un número establecido de días al mes.

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES): son efectivos contra el manejo de migraña de moderada intensidad, siendo los aprobados con ventaja frente a placebo diclofenaco e ibuprofeno.
Neurolépticos/antieméticos: son antagonista de receptores D2 efectivos contra náusea y han mostrado tener también propiedades contra migraña. La proclorperazina y metoclorpramida son los más utilizados.
Barbitúricos: no ha sido bien estudiado para uso en el tratamiento de migraña y la American Headache Society solo recomienda su uso cuando la sedación no es una cuestión crítica. Su uso se ha relacionado con empeoramiento de la sensibilización central.
Antihistamínicos: incluyen al isometepteno, y su combinación con fórmulas analgésicas son un tratamiento empleado en cefalea moderada a severa. Son efectivos para pacientes en que el tratamiento con triptanos es inefectivo o en quienes no toleran sus efectos secundarios.
Anticonvulsivantes: son utilizados en el manejo agudo, sobre todo en status migrañoso, el más utilizado es divalproex sódico.
Esteroides: pueden ser utilizados en status migrañoso.
Aspirina-Acetaminofén-Cafeína: sus combinaciones han sido aprobadas para migrañas de leve intensidad y la cafeína es utilizada como adyuvante por algunas personas. En la práctica clínica, la cafeína puede ser causa de sobredosificación y debe utilizarse con precaución.
Opioides: pueden utilizarse por periodos cortos, provocan sedación y riesgo de abuso con sobredosificaciones en cefalea.
Ketamina: Según estudios clase III de evidencia podría reducir la severidad del aura prolongada en pacientes con migraña por su relación con la transmisión glutaminérgica < dosis de 25 mg intranasal.

El manejo temprano durante el curso de un ataque se refleja en una mejor respuesta al tratamiento. Debe de reconocerse síntomas pródromos (paresia, disartria, disfasia, ataxia, cambios de humor, fatiga y tensión muscular) y aura presente en un 30% de los casos, así como datos de sobredosificación, que según International Classification of Headache Disorders (ICHD) la define como el uso de ergotamina, triptanos, opioides o una combinación de éstos por más de 10 días al mes, utilización de AINES por un plazo mayor de 15 días al mes por lo menos 3 meses consecutivos. Los pacientes con sobre dosificación deben utilizar terapia preventiva de migraña.

Terapia preventiva

El objetivo de la terapia preventiva es disminuir la frecuencia e intensidad de migraña, y consiste en tomar diariamente medicamento o durante un tiempo en los periodos de mayor frecuencia, por ejemplo en la menstruación, o utilizar terapias periódicas como inyección de toxina botulínica o bloqueo nervioso. La terapia preventiva se establece en pacientes quienes presentan dolor crónico, cuya frecuencia de cefalea es por 15 días durante un mes, o bien según el número de ataques, días ausencia a eventos laborales o sociales y el nivel de incapacidad.

Beta bloqueadores (metoprolol y propanolol): son ampliamente utilizados como fármacos profilácticos de migraña. El propanolol ha mostrado eficacia con dosis diaria de 120-240 mg. El metoprolol ha encontrado efectividad a dosis de 100-200 mg/día. El uso de beta bloqueador no selectivo está contraindicado en pacientes con asma o diabetes insulino-dependientes; deben utilizarse con precaución en pacientes con falla cardiaca o depresión.
Antiepilépticos: el divalproex de sodio y análogos del valproato de sodio han sido establecidos como efectivos en la prevención de migraña, disminuyendo la frecuencia de ataques agudos. Sus efectos adversos incluyen síntomas gastrointestinales como náusea y vómito; puede producir trombocitopenia, hepatitis y pancreatitis. El topiramato es también utilizado a dosis de 50 a 150 mg con una reducción del 50% en la frecuencia mensual de episodios de migraña. Los efectos adversos del topiramato incluyen parestesias, fatiga, alteración cognitiva, anorexia y pérdida de peso.
Antidepresivos: Los antidepresivos tricíclicos has demostrado efectividad en el manejo preventivo de migraña como la amitriptilina y la nortriptilina. Los efectos adversos encontrados son de tipo anticolinérgico como boca seca, retención urinaria y constipación. Los inhibidores de la recaptura de serotonina norepinefrina como venlafaxina a dosis de 150 mg/día han logrado una reducción en la frecuencia de eventos migrañosos. Los inhibidores de la recaptura de serotonina como fluoxetina son clínicamente utilizados, pero muestran menos efectividad que los antidepresivos tricíclicos.
Bloqueadores de los canales de calcio: Son utilizados para disminuir la frecuencia de ataques migrañosos como el verapamil, utilizado a dosis inicial de 80 mg hasta alcanzar dosis de 320-640 mg/día. Los efectos adversos incluyen constipación, fatiga, bloqueo cardiaco y edema tobillos.
AINES: han demostrado efectividad en el manejo preventivo de migraña, sin embargo su uso crónico se ha limitado por sus efectos adversos que incluyen ulceras gastrointestinales, toxicidad renal e incremento de enfermedad cardiovascular. Su uso se recomienda 5 días previos al inicio del ciclo menstrual cuando éste se relaciona con migraña.
Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina y bloqueadores de receptor angiotensina: Es posible el efecto de lisinopril y candesartán en la prevención de migraña, y debido a su margen de seguridad y mínimos efectos adversos, pueden ser considerados en la prevención de migraña.
Onabolinum toxina tipo A (BTX): Fue aprobada por FDA de octubre 2010 para migraña crónica, y se utiliza cuando los tratamientos preventivos son inefectivos o mal tolerados. Su efecto una vez inyectada es de 3 meses.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Sandra De Lara (Algología, INCMNSZ).

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