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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Efectos de los opioides en la capacidad de conducir y en el desempeño cognitivo.

Opioides y disfunción cognitiva.

La disfunción cognitiva es una reconocida complicación del uso de opioides. Sin embargo, los conceptos erróneos y controversias alrededor de la naturaleza y la prevalencia de su ocurrencia son un tema de actualidad.

Kurita G.PG, ralizo un estudio transversal, 49 pacientes con dolor crónico y terapia opioide fueron evaluados por la reacción en tiempo continuo, Tapping Finger, Digit Span, Trail Making Test-B y Mini-Mental State Examination.

Los pacientes anotaron mal en el Trail Making Test-B (media = 107,6 s, SD = 61,0, cut-off = 91 s), y adecuadamente sobre todas las otras pruebas. En los análisis de regresión múltiple, las variables asociadas con el bajo rendimiento cognitivo estadísticamente significativa fueron el sexo femenino, mayor edad, menor ingreso anual, menor escolaridad, ansiedad, depresión, cansancio, baja dosis de opioides, y más de 5 horas de sueño la noche antes de la evaluación (P <0,05). Concluyendo que los pacientes con dolor crónico pueden tener más disfunción cognitiva relacionada con algunos factores reversibles, que pueden ser optimizadas por intervenciones terapéuticas.

Mintzer MZ, realiza un estudio donde nueve voluntarios dependientes de opiáceos completaron una batería de rendimiento después de 5-7 días de morfina subcutánea (15 mg, 4 veces / día) y dos dosis de tramadol oral (50, 200 mg, 4 veces / día). La morfina fue siempre la primera condición, y el orden de las dos dosis de tramadol fue aleatorio y doble ciego. El rendimiento fue significativamente peor en la condición de morfina en relación con una o dos dosis de tramadol en las medidas de la velocidad psicomotora / coordinación (tarea luces circular), velocidad psicomotora / reconocimiento de patrones (medida de velocidad DSST) y la velocidad psicomotora / juego cambiantes (haciendo trail-tareas) No hubo diferencias significativas entre las condiciones de precisión DSST, tiempo de reacción simple, la atención dividida, memoria de trabajo, memoria episódica, meta memoria o la estimación del tiempo. Ninguna dosis de tramadol se asocia con un peor desempeño que la morfina en ninguna medida. La dosis de tramadol alto produce un desempeño peor que la dosis baja sólo en la medida de equilibrio. Estos hallazgos sugieren que el tramadol es un medicamento seguro en general con respecto a las medidas cognitivas y psicomotoras.

En cuanto al tratamiento con opioides y dolor oncológico la disfunción cognitiva tiende a ser sutil en primeras etapas del cáncer, mientras que el delirio, una forma más florida con perturbación del comportamiento es probable que estén presentes en la población con cáncer avanzado, como una manifestación multifactorial, más que como un efecto directo del tratamiento opioide. La presencia de ambos deterioro cognitivo y delirio con frecuencia se diagnostica erróneamente. Factores de riesgo potencial incluyen dolor neuropático e incidental, tolerancia a los opioides, somatización de angustia psicológica y un historial de abuso de drogas o alcohol. La elevación de metabolitos opioides en la insuficiencia renal pueden contribuir a la disfunción cognitiva. Reconocimiento de los opioides relacionados con la disfunción cognitiva se mejora mediante cribado objetivo. En los pacientes con enfermedad avanzada, un enfoque de manejo óptimo requiere cuidado clínico evaluación, identificación de factores de riesgo, el seguimiento objetivo de la cognición, el mantenimiento de una adecuada hidratación, y, o bien reducir la dosis o rotación a otro opioide.

Opioides y capacidad de conducir

La capacidad para conducir es un marcador importante en la medición de la calidad de vida. Es un importante característica de la vida moderna y ocupa un lugar destacado en un estilo de vida independiente. Es, sin embargo, una gran responsabilidad y se trata de la seguridad de los pasajeros, otros conductores y peatones. Conducir es una tarea compleja donde los individuos están obligados para integrar las habilidades psicomotoras y cognitivas, visuales y espaciales, toma de decisiones, la atención dividida, habilidades motoras, comportamiento y emocionales.

El tratamiento del dolor crónico por cáncer y no oncológico implica la prescripción de opioides en 20% de los pacientes. Los opioides son fármacos de acción central, que producen analgesia y también una espectro considerable de efectos secundarios no deseados, que pueden interferir con la conducción. efectos centrales incluyen sedación, mareo o confusión mental. El papel de los opioides en la conducción ha sido muy debatido y a pesar que cada vez hay más preocupación por los pacientes con opioides a largo plazo y la responsabilidad de los prescriptores en casos de pacientes implicados en accidentes de tráfico actualmente no existen directrices claras sobre el uso de opioides a largo plazo y la conducción en la ley.

Los resultados variables en la literatura actual con respecto a los opiáceos y la conducción puede ser debido a una multiplicidad de factores incluyendo la intensidad del dolor, las combinaciones de medicamentos, transtornos del dormir y la fatiga, comorbilidad psiquiátrica y psicológica u otros factores.

Se plantea la interrogante ¿Pueden los pacientes bajo tratamiento opioide manejar?, para dar una respuesta a ello es necesario considerar diversos puntos, de manera central, esta revisión bibliográfica retoma 3 principales: 1) examinar la literatura existente sobre los opioides, la capacidad de funcionamiento cognitivo, y la conducción en relación con la calidad metodológica de los estudios existentes, específicamente sobre el dolor crónico por cáncer y dolor crónico no oncológico. 2) la sensibilidad y la validez de pruebas cognitivas y psicomotoras utilizados para evaluar los efectos de opioides sobre la cognición (a menudo utilizado como medidas de sustitución para la capacidad de conducción) y 3) Presentación de otras variables que puede alterar la interpretación de los resultados del estudio.

Cuando pacientes no tratados con opioides se dan dosis únicas de los opioides, el tiempo de reacción, la coordinación muscular, la atención y la memoria a corto plazo se vean afectados, lo que podrían afectar a la conducción. Por lo tanto, opioides pacientes no tratados previamente deben evitar conducción si se expone a una dosis aguda de opiáceos único. La cuestión se vuelve menos clara cuando se involucra a los pacientes con dolor crónico y/o cáncer con opiáceos a largo plazo.

En 2003, la primera revisión por Fishbain et al se publicó. 48 informes publicados correspondientes fueron incluidos y analizados en 5 áreas temáticas. Se presentaron pruebas moderadas, generalmente consistente para no deterioro de las habilidades psicomotoras de los pacientes mantenidos con opioides. Hay una fuerte evidencia consistente sobre de varios estudios para ningún deterioro de las habilidades psicomotoras inmediatamente después de ser dada la dosis de opioides. No hubo evidencia fuerte y consistente de mayor incidencia en los accidentes de accidentes de vehículos de motor en comparación con los controles comparables con pacientes mantenidos con opioides. También hubo pruebas consistentes para ningún deterioro medido en simuladores de conducción off / on conducción por carretera de pacientes mantenidos con opioides. Hubo pruebas poco concluyentes en estudios múltiples para ningún deterioro en la función cognitiva de los pacientes mantenidos con opioides. Con base en esos resultados, se concluyó que los opioides no parece afectar las habilidades relacionadas con la conducción en pacientes opioides dependientes / tolerantes. Sin embargo, la evidencia es consistente sólo en cuatro de las cinco áreas de investigación, pero no concluyentes en uno. Por lo tanto, se propuso que los estudios de control adicionales fueron requeridos.

El review más reciente publicado específicamente en pacientes crónicos de dolor no oncológico tratados con opioides durante al menos 1 mes. En total, 13 estudios fueron encontrados (3 ensayos aleatorios controlados, no aleatorizados comparativos 2 ensayos y 8 estudios observacionales clasificados como los resultados de la investigación). Los autores concluyeron que la evidencia actual para el beneficio, daño o falta de apreciable efecto de un tratamiento a largo plazo estables de opioides en el desarrollo del funcionamiento cognitivo en los pacientes de dolor crónico no oncológico es todavía limitado

Se ha demostrado que el tratamiento prolongado con opioides no necesariamente afecta la capacidad de conducción en pacientes que sufren de dolor crónico. Sin embargo, hay pocos estudios disponibles hasta el momento de que los aumentos en la dosis diaria de opioides puedan afectar la capacidad de conducir. Al respecto Gaertner J cuenta con un estudio prospectivo realizado en pacientes que sufren de dolor crónico no oncológico, para examinar los efectos de la dosis diaria de opiáceos en las funciones psicomotoras y cognitivas. Un sistema de prueba computarizado se administró a los pacientes antes y 7 días después de la alteración de su tratamiento con opiáceos, para determinar el rendimiento afectando a la capacidad de conducción en cada punto de tiempo. Dado que el aumento de la dosis diaria de opioides no tuvo ningún efecto sobre las funciones pertinentes a la capacidad de conducción en el contexto del grupo, el autor concluye que siete días después de un aumento de la dosis diaria de un opioide o después del inicio de la terapia con opioides no hubo un deterioro general en la capacidad de conducción de los pacientes

En cuanto a la sensibilidad y la validez de pruebas cognitivas y psicomotoras utilizados para evaluar los efectos de opioides sobre la cognición, investigación experimental es necesaria para aclarar los efectos de estos medicamentos en la conducción, en diversas condiciones y en diferentes contextos médicos.

Los estudios realizados con voluntarios sanos, en condiciones experimentales, donde el dolor es inducido artificialmente tienen muy poca generalización a la población donde los resultados se podrían aplicar. Estudios llevados a cabo en bases de datos administrativas son útiles para elevar hipótesis sobre la asociación de los opioides y los accidentes de tráfico, pero por lo general tienen muy poca información con respecto al tipo de los opiáceos, dosis, vía de administración, comorbilidades y co-intervenciones.

Evaluación neuropsicológica relacionada con las pruebas cognitivas / psicomotoras pueden proporcionar medidas de información útil de rendimiento de la conducción, deberán ser validadas aún más, sobre todo en los casos "dudosos" en que no es una decisión clara acerca de si una persona debe o no debe conducir. Simuladores de conducción puede variar en términos de la información visual y auditiva y sofisticación, pero un problema importante es la alta tasa de abandono debido al mareo.

Las pruebas de conducción en pista, son considerados como el estándar oro para la evaluación de la conducción, pero no puede simular todas las situaciones que se enfrentan en la conducción real y no podrá tener en cuenta diversas variables individuales.

Por lo anterior se puede considerar que el estándar de oro para la evaluación de riesgo de conducción es la incidencia de los accidentes de tráfico reales que implican el uso de opioides.

Los estudios futuros deben examinar los efectos de los opiáceos en conducción como la principal pregunta de investigación, bajo el uso de un diseño de estudio que ofrece bajo riesgo de sesgo, Además, estos estudios deberían proporcionar pruebas de el fármaco recetado (s) y presencia o ausencia de otras sustancias recetadas o ilegales, a través de pruebas de drogas de confirmación.

Los estudios con sólo opioides de acción corta también deberían ser considerados, pues en la vida real hay muchos pacientes que toman preparaciones de opioides de acción corta a diario.

Presentación de otras variables que puede alterar la interpretación de los resultados de los estudios.

Efecto del dolor per se en las habilidades cognitivas.

En cuanto al riesgo de accidentes de tráfico en la presencia de enfermedades médicas o medicamentos, pocos estudios han examinado específicamente a los pacientes con dolor.

Sólo un estudio ha examinado específicamente el papel del dolor crónico mal controlado en el rendimiento de la conducción en pacientes tomando paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, drogas o sin medicamentos. Ese estudio midió la norma desviación de posición lateral, que es una medida validada como una variable principal en el examen de conducir en la carretera. La desviación estándar de rendimiento posición lateral de pacientes con dolor crónico, incluso en ausencia de cualquier medicamento fue anormal y similar a la de voluntarios que había consumido alcohol hasta alcanzar una concentración de alcohol en sangre de 0,08%, que indica que el complejo acto de conducción se ve afectada por el dolor no tratado o mal tratado.

Es importante señalar que Kuhajda et al demostraron que dificultades cognitivas en pacientes de dolor cuando el dolor alcanza niveles de intensidad que superan un umbral que varía entre el 64 y 71 de 100 en una Escala de calificación numérica. 0 a 100 También hay que señalar que los asistentes a las clínicas del dolor de atención terciaria difieren de los pacientes en la atención primaria, ya que se presentan con niveles más altos de disfunción psicosocial y comorbilidades.

El dolor no tratado por sí mismo puede suponer un mayor riesgo para la función cognitiva que y la capacidad de conducción mejora una vez que el dolor se trata con opioides.

Comorbilidades asociadas al dolor. El dolor crónico se asocia comúnmente con la perturbación del sueño y fatiga, así como estados depresivos, o de ansiedad y comorbilidades psiquiátricas

Los trastornos del sueño, somnolencia diurna y fatiga, comorbilidades psicológica y psiquiátrica son conocidos por interferir potencialmente con el funcionamiento cognitivo incluyendo la capacidad de conducción. Varios de los agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento del dolor crónico y trastornos asociados pueden tener efectos adversos sobre la capacidad para conducir. Drogas tales como las benzodiacepinas, antidepresivos, anticonvulsivos, y opioides han demostrado afectar a la conducción y aumentar el riesgo de accidentes de tráfico

La presencia de otros factores que pueden por sí mismos o en conjunto con opioides resultar en la cognición alterada, debe ser considerado cuidadosamente en los pacientes con dolor crónico. Los opiáceos por si solos no deben ser señalados

¿Pueden los pacientes bajo tratamiento opioide manejar?

Los pacientes bajo ciertas dosis farmacológicamente estables de opioides son capaces de conducir siempre y cuando : 1 ) No haya coprescripcion o utilicen otra sustancia (alcohol y drogas) que pueden ejercer una importante efecto sobre el sistema nervioso, 2) no experimentan alto niveles de dolor, 3) carezcan de un trastorno del sueño o sustancial somnolencia diurna, y 4) no tienen depresión importante o trastorno de ansiedad u otro trastorno psiquiátrico diagnosticable.

Por desgracia, todavía no está claro qué nivel "estable" de opioides pueden ser considerados seguros para la conducción (no existen estudios comparativos de la función cognitiva o capacidad de conducción de las enfermedades crónicas, pacientes con dolor con dosis moderadas de opiáceos versus altas dosis de opioides).

La medicina basada en la evidencia es "acerca de las herramientas, no acerca de las reglas " .El médico que prescribe en última instancia, debería ejercer su juicio, ya que cada paciente debe considerarse individualmente.

Para evaluar los efectos de los opioides en la conducción en una población con dolor crónico, los estudios futuros deben esforzarse para mantener el equilibrio entre la validez interna (riesgo de sesgo) y validez externa (generalización).

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Resumen a cargo de Mariana Arceo (Algología, INCMNSZ).

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