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Revisión bibliográfica: Síntomas y calidad de vida en pacientes con trasplante de médula ósea.

El transplante Alogénico de médula ósea (alo-BMT) o trasplante de células madre tiene el potencial de curar una significativa proporción de pacientes. En la actualidad, la supervivencia inmediata ya no es la única preocupación tras el alo-trasplante de médula ósea, ya que muchos pacientes pueden sobrevivir a las complicaciones agudas del procedimiento y quedar libres de su enfermedad de base durante varios años, aunque a largo plazo los sobrevivientes a los alo-TMO generalmente gozan de buena salud, para muchos la cura y el control de la enfermedad subyacente no está acompañada por la restauración completa de la salud. Los efectos fisiológicos a largo plazo después de alo-trasplante de médula ósea incluyen disfunción de órganos o de los tejidos, los cambios en la calidad de vida, las infecciones la reacción inmune y presencia de cánceres secundarios. Estas complicaciones a largo plazo y las características de enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH) síntomas son de naturaleza heterogénea, tiempo de aparición, duración y gravedad.

Algunas consecuencias de la enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH) puede comenzar a los 3 meses después del trasplante, mientras que otros se harán evidentes sólo años más tarde, o incluso décadas. En los transplantados las complicaciones pueden ocurrir de manera Temprana después de los 3 meses después del Transplante de Medula Ósea (TMO), Retrasada de 3 meses-2 años y Tardía 2-10 años y Final > 10 años. El riesgo y el tipo de complicación dependerá del tratamiento administrado previamente al alo-TMO, la edad del paciente en el momento del alo- TMO, la presencia de condiciones comórbidas y el tiempo entre el tratamiento y el seguimiento.

Deficiencia de EICH crónica e Inmunológico: La enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH) es una de las consecuencias más graves de los alo-TMO. Es relativamente común, con una incidencia del 40% a 70%. La EICH crónica y su estado asociado de inmunodeficiencia han sido identificados como la causa principal de la mortalidad sin recaída en alo-TMO sobrevivientes. Existe también una asociación entre la EICH crónica y la reducción de Karnofsky, peor calidad de vida y mayor tiempo requerido para que el paciente pueda volver a su trabajo.

Los factores de riesgo relacionados con la aparición de EICH crónica, incluyen: la edad avanzada del paciente , antecedentes de EICH aguda, mujer donante para pacientes hombres, algunos diagnósticos como por ejemplo, Leucemia mielógena crónica o anemia aplásica, el uso de donantes no emparentados, la infusión de linfocitos del donante, el uso de células madre perifericas de la sangre en lugar de médula ósea y la falta de células T. Otros factores de riesgo pueden incluir seropositividad a citomegalovirus o reactivación, esplenectomía previa, la profilaxis con esteroides para la EICH aguda y recuento de células CD34 alto.

Los órganos comúnmente afectados son la piel (65% -80%), boca (48% - 72%), el hígado (40% -73%), y los ojos (18% -47%). Debilidad, contracturas articulares y musculares, la inmunosupresión con infecciones bacterianas recurrentes son características prominentes de EICH crónica no tratada o tratada inadecuadamente, La mediana tiempo de aparición de EICH crónica es de aproximadamente 6 meses después de trasplante, aunque puede iniciar desde los 100 días posteriores al trasplante y manifestarse hasta 2 años después del mismo.

La prevalencia de EICH crónica se inicia después de 2 a 3 años del trasplante, pero incluso a los 5 años hasta un 20% de los pacientes tienen síntomas que requieren terapia.

Las infecciones y la EICH crónica: La susceptibilidad a las bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis) se ha descrito en pacientes con EICH crónica. Las infecciones fúngicas o virales (por ejemplo, citomegalovirus) ocurre en pacientes con EICH crónica activa que requiere corticosteroides. La varicela zoster puede ocurrir con frecuencia en pacientes con o sin EICH después de que la profilaxis con aciclovir ha sido descontinuada. Por último, la neumonía por Pneumocystis carinii y Toxoplasma infecciones gondii son más comunes en pacientes con EICH crónica activa y que reciben profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol.

Disfunción endocrina: Hay un alto riesgo de disfunción pituitaria, gonadal, tiroides, suprarrenal entre los sobrevivientes de TMO, especialmente después de la irradiación total del cuerpo.

Disfunción tiroidea: Es una de las complicaciones tardías más frecuentes de alo-TMO, y depende principalmente de la dosis de irradiación acumulada y el tiempo de exposición. 7 a 15% de los pacientes trasplantados desarrollan hipotiroidismo subclínico.La aparición de la disfunción tiroidea se produce alrededor de 5 años después de la irradiación.

Hipoadrenalismo: Puede ocurrir en pacientes en terapia corticoide prolongada para el tratamiento de EICH crónica. La Irradiación total corporal es la principal causa de daño gonadal dando lugar a hipergonadotrópico hipogonadismo, daños similares también pueden ser causados por busulfán y ciclofosfamida. La Infertilidad permanente es típica, después de alo-TMO, existe recuperación tardía de la espermatogénesis en una minoría de los hombres (10% -15%) y la recuperación de ovárica ha sido observada en algunas mujeres (5% -10%). Recuperación de la función gonadal se produce en menos de 20% de los hombres y en 10% a 14% de las mujeres y está estrechamente asociada con la edad joven durante el trasplante.

Pulmón y los efectos tardíos Respiratorias: La toxicidad de las vías aéreas y el parénquima pulmonar afecta al menos 15% a 40% de los pacientes después de alo-BMT. La neumonitis intersticial se produce más a menudo en pacientes con EICH crónica. La enfermedad pulmonar restrictiva se puede observar 3 a 6 meses después del trasplante de células madre. La Enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ser detectado hasta en el 20% de los supervivientes a largo plazo después de alo-TMO. Cuando la EICH crónica afecta el tejido pulmonar, el resultado es invariablemente el síndrome de BO, que se caracteriza por una reacción nflamatoria no específica que afecta principalmente a la vía aérea de pequeño calibre.

Trastornos esqueléticos: A largo plazo, alo-TMO puede inducir la hipogonadismo,pérdida ósea y osteoporosis debido a los efectos tóxicos de la irradiación, la quimioterapia y terapia fármacologica. La dosis acumulada y la duración del tratamiento con glucocorticoides y ciclosporina o tratamiento con tacrolimus mostraron asociaciones significativas con la pérdida de hueso densidad ósea, con fracturas no traumáticas en alrededor 10% de los pacientes. La incidencia de necrosis avascular del hueso varía de 5% a 15%, y se diagnostica en un tiempo de 18 meses después del TMO.

Efectos tardios oftalmológicos: Las complicaciones tardías oculares tanto en el segmento posterior y anterior pueden ocurrir después del alo-TMO. Las complicaciones del segmento posterior incluyen retinopatía microvascular, edema de disco óptico, complicaciones hemorrágicas y retinitis infecciosa. Retinopatía microvascular se produce principalmente después de el uso de la ciclosporina. Las dos complicaciones tardías más comunes que afectan al segmento anterior son la formación de cataratas y queratoconjuntivitis. Las cataratas pueden ocurrir dentro de 3 a 4 años, y la incidencia puede alcanzar más de 80% en 6 a 10 años después del trasplante. El uso de TBI (fracción particularmente individual), el tratamiento con esteroides durante más de 3 meses, y la edad avanzada son bien reconocidos los factores de riesgo para las cataratas. La incidencia de queratoconjuntivitis tardía alcanza casi un 40% en pacientes con EICH crónica.

Complicaciones tardías renales y cardiovasculares: El uso de agentes nefrotóxicos (la edad avanzada, sexo femenino, la hipertensión después del alo-TMO, tasa de filtración glomerular baja pretrasplante, uso de fludarabina y el uso de una sola dosis de TBI pueden aumentar el riesgo de enfermedad renal crónica, definida como una constante disminución de la tasa de filtración glomerular por debajo de los niveles de 60 ml / min / 1,73 m2. La incidencia a los 10 años post TMO es de aproximadamente el 27% .

La Cardiotoxicidad tardía incluye cardiomiopatía restrictiva, insuficiencia cardiaca congestiva, disfunción valvular y arritmias, la dosis total acumulada de Antraciclinas es la principal causa aunque pueden contribuir también la Radioterapia mediastínica y la fibrosis posterior a está.En comparación con la población general, el riesgo de muerte tardía debido a complicaciones cardíacas es 2-3 veces mayor después del TMO.

En el Grupo Europeo de la sangre y del Trasplante de Médula se registro la incidencia acumulada de un evento arterial a los 15 años del 6% . Las neoplasias malignas secundarias tardías pueden ser inducidas por la Alo-TMO, la Irradiación TBI y por los fármacos quimioterapéuticos. Esto se atribuye al riesgo mutagénico de la irradiación y quimioterapia, la predisposición genética de los el paciente a desarrollar cáncer, inmunosupresión prolongada y en los pacientes la edad avanzada como factor de riesgo relacionado.

Tumores malignos secundarios : Pueden clasificarse en: 1)Tumores sólidos 2)Neoplasias hematológicas 3)Trastornos linfoproliferativos postrasplante.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Eunice Cabriales (Algología, INCMNSZ).

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