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Dosis de antipsicóticos en el manejo de delirium en pacientes con cáncer avanzado.

Hui D, Bush SH, Gallo LE, Palmer JL, Yennurajalingam S, Bruera E.
Neuroleptic dose in the management of delirium in patients with advanced cancer.
J Pain Symptom Manage. 2010 Feb; 39(2):186-96.

INTRODUCCIÓN

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico que se presenta en la mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada. Su presencia puede dificultar tanto la evaluación de cualquier otro síntoma médico como su tratamiento y también se asocia a mayor morbilidad y mortalidad.En pacientes con enfermedad avanzada la dificultad para mantener la comunicación debido a las alteraciones cognoscitivas en general y atencionales en particular, puede repercutir en la toma de decisiones y establecimiento de las metas de tratamiento.

OBJETIVOS

Determinar el patrón de uso de antipsicóticos según el subtipo de delirium en pacientes con cáncer avanzado.

Determinar desde el punto de vista de: 1) pacientes, 2) cuidadores, 3) enfermeras y 4) médicos paliativistas:
- La relación entre dosis de antipsicótico y frecuencia de recuerdo de sintomatología de delirium.
- La relación entre dosis de antipsicótico y el nivel de distrés asociado.

MÉTODO

Se realizó la revisión de 99 expedientes de pacientes que habían sido incluidos anteriormente en un protocolo sobre recuerdo de sintomatología de delirium.

Criterios de inclusión: Pacientes: mayores de 18 años, cáncer avanzado, diagnóstico de delirium por criterios de DSMIV-TR al ingreso hospitalario, capaces de comunicarse en inglés, resolución del delirium a los 3 días de haber sido incluidos en el estudio con MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale) menor a 13. Los pacientes tuvieron al menos una evaluación por el médico paliativista. Cuidadores: mayores de 18 años, capaces de comunicarse en inglés, que permanecían con el paciente al menos 4 horas durante cada día durante el episodio de delirium. Enfermeras: Aquellas a cargo del paciente durante el turno matutino y se incluyeron como especialistas en cuidados paliativos a la enfermeras paliativistas y médicos especialistas en cuidados paliativos.

Se documentó en cada paciente el uso de haloperidol en términos de dosis al día de haloperidol (HDD)y de otros antipsicóticos, y se establecieron las dosis en términos de equivalentes de haloperidol por día (HEDD).

RESULTADOS

El promedio de edad fue de 60 años, el 54% de los pacientes fueron hombres. El cáncer pulmonar, el gastrointestinal y el genitourinario constituyeron más de la mitad de los casos. El promedio de edad de los cuidadores fue de 55 años y, de estos, el 73% fueron mujeres.

El porcentaje en el que se encontró cada subtipo de delirium fue hipoactivo 20%, mixto 67% e hiperactivo 13%.

Se administró haloperidol al 72% de los pacientes, olanzapina al 17% y clorpromazina al 2%

Los pacientes con delirium hiperactivo recibieron de manera preferente clorpromazina, lorazepam y midazolam, pero no haloperidol u olanzapina.

De los pacientes que recibieron haloperidol, aquellos con delirium hiperactivo tendieron a recibir otros antipsicóticos y benzodiazepinas más frecuentemente que otros subtipos.

La mediana de HDD fue de 1.3mg, sin diferencias significativas en dosis por subtipo de delirium.

El haloperidol constituyó el 76% del total de HEDD, mientras que la olanzapina y la clorpromazina el 24%.

El promedio de HEDD fue de 2.5mg.

Existió un incremento significativo en los requerimientos totales de antipsicótico siendo el menor el de los pacientes con delirium hipoactivo y el mayor el de los pacientes con delirium hiperactivo, tanto en las dosis con horario como en las establecidas ?por razón necesaria?.

No se encontraron diferencias significativas en las dosis de haloperidol entre los grupos con alto y bajo nivel de recuerdo de delirium o distrés asociado en pacientes ni en cuidadores, sin embargo las dosis de haloperidol se incrementaron significativamente con el recuerdo de síntomas de las enfermeras y el distrés de las enfermeras relacionado a los síntomas de los pacientes, y también se incrementaron significativamente en relación al distrés de los paliativistas relacionado a los síntomas alucinatorios del paciente.

Se encontró un patrón similar cuando en vez de HDD se usaron HEDD.

DISCUSIÓN

Los resultados indican que los HEDD de antipsicóticos variaron dependiendo del subtipo de delirium. Sin embargo la variación por subtipos de las dosis promedio de HEDD (1.5-5mg), y el promedio global de HEDD de todos los subtipos (2.5mg) fue baja.

Tanto las dosis de haloperidol como los HEDD se incrementaron con el distrés de enfermeras y paliativistas en relación al recuerdo de ciertos síntomas de delirium. Para ambos grupos el recuerdo de agitación se relacionó a las dosis de HEDD.

Este es el primer estudio que examina específicamente la relación entre la dosis de antipsicótico y la frecuencia de síntomas de delirium y distrés asociado. Aunque existen estudios aleatorizados, controlados que utilizan escalas validadas han concluido que el haloperidol y otros neurolépticos son eficaces en el manejo del delirium, ninguno considera la variable distrés como variable desenlace.

Los episodios de delirium representan una causa conocida de distrés significativo tanto en pacientes como en sus cuidadores. Los hallazgos antes mencionados sugieren que aún se debe optimizar el tratamiento de delirium en los pacientes paliativos.

Un hallazgo fundamental de este estudio es que la frecuencia de recuerdo de síntomas de delirium en pacientes y cuidadores, así como el distrés asociado no se modificaron con las dosis de haloperidol o HEDD, sugiriendo que la forma uso actual de los fármacos en delirium tiene eficacia limitada.

En un estudio realizado por Breibart et al en 2002, de 154 pacientes con cáncer y delirium el 54% tenía recuerdos del episodio de delirium a pesar del tratamiento farmacológico, con altos niveles de distrés tanto en pacientes como en cuidadores. Una posible explicación es que las dosis de medicamentos utilizadas habitualmente sean inadecuadas. Sería necesario realizar estudios para evaluar eficacia y seguridad de dosis mayores de antipsicóticos en el contexto del paciente paliativo.

Otro hallazgo interesante del estudio es el que el recuerdo de los síntomas por los profesionales de la salud (enfermeras y médicos paliativistas), en contraste con el de los pacientes y familiares se asoció de manera significativa con dosis mayores de HDD y HEDD.

El hallazgo de que las dosis se incrementaron con el distrés asociado a los síntomas de delirium del paciente, en los profesionales de la salud implica que las dosis fueron determinadas de manera reactiva. El 31% de variación de la dosis del antipsicótico se atribuye a 3 tipos de distrés (distrés del personal de enfermería en relación a desorientación temporal, distrés del personal de enfermería en relación a la agitación del paciente, y al distrés de los médicos paliativistas en relación a la agitación del paciente).

El distrés del personal de enfermería, más que el distrés de los médicos paliativistas, se asoció al incremento de las administraciones tanto "por razón necesaria" como con horario.


Resumen a cargo de Dra. Cristina Beltrán Zavala (Psiquiatría, INCMNSZ).


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