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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Encefalopatía hepática en cuidados paliativos.

Delirium es una disfunción de la conciencia, aguda o sub aguda, caracterizada por la incapacidad del individuo para concentrarse, el signo cardinal de este fenómeno es la fluctuación en el nivel de conciencia, que puede cambiar hora con hora. Normalmente es precedido por un pródromos de inquietud, insomnio y pesadillas y puede incluir enlentecimiento del lenguaje (arrastrar las palabras), irritabilidad, comportamiento combativo e inversión del ciclo sueño ? vigilia. Es la complicación neuropsiquiatrica mas frecuente en pacientes con enfermedad avanzada, sin embargo, a pesar de su prevalencia sigue siendo infra diagnosticada y a menudo puede pasar por alto lo que lleva a prolongar la estancia hospitalaria de los pacientes y elevando los costos.

Según el manual de diagnostico y estadística de desordenes mentales (DSM IV) hay tres puntos clave en delirium independientemente de su etiología:

1) Alteración de la conciencia, disminución de la capacidad de atención al entorno, con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
2) Cambio en las funciones cognitivas, déficit de memoria y orientación, alteraciones en el lenguaje y percepción de las cosas.
3) Un inicio agudo y curso fluctuante.

Generalmente el delirium es una consecuencia de una enfermedad médica, intoxicación o abstinencia de sustancias o por múltiples etiologías. En el contexto de enfermedad avanzada el delirium es el resultado de múltiples etiologías y puede ser descrito como indeterminado. Alguno de los factores de riesgo para desarrollarlo al final de la vida son hipoxia, desequilibrio hidroelectrolítico, metástasis cerebrales; factores psicosociales como el dolor, estrés, depresión y dificultad para ver o escuchar y por ultimo medicamentos utilizados en esta etapa y que son relacionados con cambios en el estado mental como opioides, metoclopramida, esteroides, antidepresivos y benzodiacepinas.

Su prevalencia de Delirium en unidades de cuidados paliativos, se estima en 26 a 44% en enfermedad avanzada y esta cifra se eleva a 80% en las últimas horas o días de la vida. Se debe hacer diagnóstico diferencial con depresión, demencia y otras alteraciones psiquiátricas.

Se pueden identificar tres subtipos de acuerdo a sus características clínicas, hipoactivo, hiperactivo y mixto, de estos el más frecuente es el mixto con una prevalencia al final de la vida del 52% y se considera también como el de peor pronóstico. Por otro lado el delirium hiperactivo es el de menor prevalencia en la población en general pero se estima que al final de la vida su presencia se eleva de 15 a un 42% de los pacientes. Se debe de diferenciar de agitación, ansiedad, demencia, pánico, manía o toxicidad de medicamentos. La agitación es signo cardinal de delirium hiperactivo, pero, por sí sola no es suficiente para determinarlo y se debe descartar causas asociadas de agitación en el paciente con enfermedad avanzada como impactación fecal, retención urinaria y/o descontrol de dolor. Por otro lado, el delirium hipoactivo, es en general más frecuente que el subtipo hiperactivo, sin embargo, es ampliamente reconocido como el subtipo menos detectado o infra diagnosticado y por lo tanto sub tratado, lo que es particularmente importante debido a la posibilidad de revertirlo cuando es diagnosticado de forma temprana.

Evaluación y diagnostico

El diagnostico es clínico y se basa en observaciones en la cama del paciente y evaluación de los tres puntos cardinales. Una evaluación cuidadosa inicial es fundamental para determinar el estado basal del paciente y detectar factores de riesgo para desarrollar delirium si esta condición aun no está presente como enfermedad avanzada, edad geriátrica y polifarmacia; se debe interrogar a los cuidadores primarios y familiares sobre las condiciones habituales del paciente y como se desenvuelve en su entorno habitual.



Existen múltiples escalas de evaluación de delirium, tanto de tamizaje como para detectar severidad de síntomas, el método de evaluación de confusión (CAM por sus siglas en inglés) es el instrumento de evaluación validado por el manual de desordenes mentales (DSM) sin embargo aun no se dispone de una validación al castellano, se estima una sensibilidad del 94% con una especificidad del 89%. Otras herramientas de tamizaje como el Mini examen cognoscitivo (MINI MENTAL) no tienen valor diagnostico pero permiten un alto grado de sospecha y se cuenta con el cuestionario validado al castellano.

Se pueden utilizar exámenes de laboratorio para evaluar función hepatorrenal, alteraciones hidroelectrolíticas, infección y/o progresión de la enfermedad, Marcadores clínicos de factores metabólico ? nutricionales incluyen IMC <20, pérdida de peso > 5Kg, albumina <3.5 g/dL y cuenta linfocitaria < 1000/uL. Factores metabólicos tóxicos que pueden contribuir al Delirium como albumina < 3g/dL, creatinina >2.0 mg/dL, deshidratación con BUN >20, saturación de oxigeno <91%, hemoglobina <9.0 g/dL. Es evidente que estas alteraciones son comunes en pacientes con enfermedad avanzada y en cuidados paliativos, por lo que siempre se debe tener un alto grado de sospecha.

Los fármacos son la causa más frecuente de Delirium y se debe tener un registro de todos los medicamentos prescritos y de suplementos o medicamentos alternativos o herbolarios, así como de drogas ilícitas. Es importante evaluar no solo cada fármaco por sí solo, sino las interacciones entre todos ellos.



Fisiopatología

La hipótesis colinérgica describe una deficiencia de acetilcolina con un exceso de dopamina como mediadores de delirium; otros neurotransmisores que podrían estar implicados son el glutamato, serotonina, cortisol y opioides endógenos. El rol de citocinas pro inflamatorias (IL 1, IL 6, IL 8, FNT e interferón han atraído interés recientemente, con un rol predominante de IL 6 en delirium hiperactivo. En cuanto al delirium inducido por fármacos se ha postulado una disfunción talámica como mecanismo.



Manejo de delirium

El tratamiento de delirium comprende acciones farmacológicas y no farmacológicas. El objetivo de las acciones no farmacológicas es disminuir los síntomas asociados con el deterioro cognitivo, trastornos del sueño, deterioro sensorial y deshidratación. Los protocolos de manejo se basan en promover la re orientación de los pacientes con instrumentos que permitan al paciente interactuar como calendarios, relojes, fotografías y actividades terapéuticas como juegos de palabras y remembranza de eventos relevantes del paciente.

El manejo farmacológico tiene el objetivo de reducir los trastornos de percepción y/o agitación siendo los anti psicóticos los fármacos más empleados para esto. Haloperidol, un potente antagonista de los receptores dopaminérgicos tipo 2, es considerado el estándar de oro en el tratamiento del delirium, en una revisión de Cochrane del 2004 en el manejo de delirium en el manejo de pacientes paliativos se encontró que haloperidol y clorpromazina son igual de efectivos pero con una pequeña pero significativa disminución de la función cognitiva con clorpromazina. En otra revisión de Cochrane del 2007 en la que se comparo haloperidol, olanzapina, risperidona y placebo se encontró que haloperidol a dosis menores de 3.5mg/día es igual de efectivo que olanzapina y risperidona con la ventaja de haloperidol de múltiples vías de administración pero con mayor frecuencia de extrapiramidalismo que los anti psicóticos atípicos.

Encefalopatía hepática como causa de delirium

La encefalopatía hepática es una seria complicación de la enfermedad hepática aguda y crónica que se caracteriza por anormalidades neuropsiquiátricas continuas, es una de las principales manifestaciones de la enfermedad hepática crónica y un signo cardinal en la falla hepática aguda. Ocurre en el 60 a 80% de los pacientes con cirrosis y debe ser considerado cuando se hace una evaluación de demencia en esta población de pacientes. La encefalopatía hepática es multifocal a nivel cerebral y envuelve tanto alteraciones a nivel cognitivo, de comportamiento y emocional como dominios de bio regulación. Los síntomas pueden variar desde cambios apenas perceptibles en el estado mental hasta coma y el impacto en la familia y el paciente es significativo. Una apropiada evaluación y manejo en etapas tempranas son esenciales para mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuye la recurrencia y reduce la necesidad de hospitalización por esta causa.

Clasificación

El grupo de trabajo en encefalopatía hepática la ha clasificado en varios tipos de acuerdo a su presentación y etiología:

Tipo A: asociada a falla hepática aguda.
Tipo B: asociada a Bypass porto sistémico sin enfermedad hepática.
Tipo C: asociada a cirrosis e hipertensión portal, está a su vez se divide en encefalopatía mínima, episódica o persistente.



Fisiopatología

La hipótesis del amonio. El amonio ha sido considerado como el factor clave que precipita la encefalopatía, sus niveles séricos se encuentran elevados en la enfermedad hepática y coma. En presencia de falla hepática crónica la síntesis de urea esta disminuida y el cerebro actúa como ruta alternativa de eliminación de amonio. Los astrocitos tienen la habilidad de eliminar amonio mediante la síntesis de glutamina. La hiperamonemia desencadena acumulación de glutamina en los astrocitos lo que rompe el equilibrio osmótico de los astrocitos y ocasiona edema celular. Por estudios de RM se ha demostrado un edema cerebral de bajo grado en pacientes con encefalopatía hepática mínima, que se traduce en disminución del índice de transferencia magnética y que se correlaciona con anormalidades en la función neuropsiquiátrica. La barrera hemato-encefálica permanece intacta en encefalopatía hepática pero se ha demostrado mediante tomografía de emisión de positrones que existe una permeabilidad aumentada al amonio con el incremento en la severidad de la enfermedad hepática.

A pesar de que la evidencia soporta el rol del amonio como pivote en la fisiopatología de la encefalopatía hepática, en la práctica clínica, no siempre se observa una correlación entre la concentración del amonio y los síntomas de encefalopatía, cerca del 10% de los pacientes que la padecen no tienen hiperamonemia. Existe evidencia cada vez mayor acerca del papel que juegan la inflamación y la infección en la severidad o exacerbación de los síntomas, un estudio reciente demostró que la presencia y severidad de encefalopatía hepática mínima es independiente del de la severidad del daño hepático y la concentración de amonio en plasma, pero los marcados inflamatorios sistémicos se encuentran significativamente elevados en pacientes con EH mínima comparados con los que no la tienen. En otro estudio se observo un deterioro significativo en los test neuropsicológicos en pacientes con cirrosis durante una infección seguida por hiperamonemia, pero no después de su resolución, lo que sugiere que la infección es un importante modulador de los efectos en el cerebro del amonio en la enfermedad hepática. Por otro lado, es claro que la disfunción de los neutrofilos predispone a la infección, pero es probable también que jueguen un papel patogénico más directo en el desarrollo de encefalopatía hepática, promoviendo un incremento en la interacción celular en la micro circulación cerebral exacerbando el estrés oxidativo de los astrocitos y disfunción endotelial.

Tratamiento

Soporte nutricional
Se recomienda una ingesta energética de 35-40/Kcal/día con una ingesta de proteína de al menos 1.2g/kg.

Disacáridos no absorbibles
Lactulosa es considerada de primera línea en la terapia de la encefalopatía hepática. Tiene un efecto laxante, reduce el pH del colón e interfiere con recaptura de glutamina en el intestino y por lo tanto reduce la síntesis y reabsorción de amonio. Dosis estándar de 15 a 45ml cada 8 a 12horas, titulando hasta conseguir de 2 a 3 evacuaciones por día. Al titular la dosis se debe tener cuidado de no producir diarrea y deshidratación.

Antibióticos
Rifaximina es un antibiótico intestinal específico con una mínima absorción sistémica, aprobado por la FDA para tratamiento de EH en mayores de 18 años, que ha mostrado ser efectivo en la remisión de la encefalopatía hepática a dosis de 550mg cada 12 horas por vía oral.

Prevención
Se deben considerar varios factores para reducir el riesgo de desarrollar nuevos episodios:
1) Control de factores precipitantes, constipación intestinal, control de varices esofágicas, profilaxis de peritonitis bacteriana espontanea y cuidadosos uso de diuréticos.
2) ControlUso de medicamentos como rifaximina y lactulosa a manera de profilaxis.
3) ControlReferir candidatos apropiados a centros de trasplante hepático.

El tratamiento del delirium en cuidados paliativos representa un reto diagnostico y terapéutico, se debe realizar una búsqueda exhaustiva de las posibles etiologías considerando siempre la etiología multifactorial en este grupo de pacientes y establecer un plan de cuidados individualizado, tener un enfoque en la prevención y acciones terapéuticas tempranas. En cualquier punto el objetivo de estas estrategias será preservar la función tanto como reducir el sufrimiento del paciente y su entorno.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Carlos Monroy (Algología, INCMNSZ).

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