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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Síndrome piriforme.

El síndrome piriforme es una forma de ciática causada por la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme. Es una causa relativamente poco común, pero no insignificante, de ciática. El diagnóstico del síndrome piriforme se complica por el diagnóstico diferencial del dolor lumbar y glúteo. La prevalencia de ciática en la población general se ha reportado entre 12% y 27%. El síndrome piriforme por compresión del nervio ciático por el músculo piriforme es relativamente raro, se estima que representa del 6% al 8% de todos los casos de ciática. (1)

La entidad se describió por primera vez en 1928 y el término "síndrome piriforme" se introdujo por primera vez en 1947 por Robinson. El diagnóstico diferencial del síndrome piriforme abarca muchas otras causas de dolor lumbar, dolor de glúteos y ciática, como lo son la radiculopatía, estenosis espinal lumbar, dolor mediado por articulaciones sacroilíacas, dolor mediado por articulaciones de cadera, dolor mediado por articulaciones facetarías. Dada la falta de criterios diagnósticos bien validados, el síndrome piriforme es a menudo un diagnóstico de exclusión, ya que muchas de estas patologías más comunes deben descartarse. (1)

Se ha planteado la hipótesis de que las variaciones anatómicas en el nervio ciático y el músculo piriforme podrían predisponer al desarrollo del síndrome piriforme. El músculo piriforme se origina en la superficie anterior del sacro y el ligamento sacrotuberoso, luego corre a través del agujero ciático mayor y se inserta en la superficie interna del trocánter mayor del Fémur. El músculo piriforme funciona como un rotador externo de la cadera cuando la cadera está extendida y como un abductor de la cadera cuando la cadera está flexionada. El músculo piriforme está inervado por un nervio compuesto por ramas de la división posterior de las ramas ventrales de S1 y S2. (1, 2)

Beaton y Anson describen seis variaciones anatómicas diferentes en la relación entre el nervio ciático y el músculo piriforme. El 90% de los cadáveres tenían anatomía tradicional con un nervio ciático indiviso emergiendo debajo del músculo piriforme. Otras variaciones observadas incluyeron un nervio ciático dividido que pasa a través y debajo del músculo piriforme, un nervio ciático dividido que pasa por encima y debajo del músculo piriforme y un nervio indiviso que pasa a través del músculo piriforme. (2)

Cuando Robinson introdujo por primera vez el término "síndrome piriforme" en 1947, describió seis características cardinales: Antecedentes de traumatismo en las regiones sacroilíaca y glútea, Dolor en la región de la articulación SI, escotadura ciática mayor y músculo piriforme que puede extenderse hacia abajo de la extremidad y causar dificultad para caminar, Empeoramiento agudo del dolor causado por agacharse o levantar objetos, que puede aliviarse con la tracción en la pierna afectada, Masa dolorosa en forma de salchicha detectada a la palpación del músculo piriforme, Signo de Lasègue positivo y Atrofia glútea según la duración de la afección. Freiberg también ha descrito tres criterios para identificar la ciática inducida por piriforme, que incluye: Sensibilidad en la escotadura ciática, Signo positivo de Lasègue y Mejora con el tratamiento no quirúrgico. (2, 3)

Se han identificado múltiples maniobras de exploración física para ayudar a diagnosticar el síndrome piriforme. Se cree que varias pruebas reproducen la ciática en el síndrome piriforme al estirar pasivamente el músculo piriforme, lo que provoca una compresión posterior del nervio ciático. La maniobra de Freiberg implica rotar con fuerza internamente la pierna afectada mientras el paciente está en decúbito supino. En la prueba FAIR, la cadera del paciente se coloca en flexión, aducción y rotación interna. Esta prueba se puede realizar ya sea de lado o posición supina. En estas pruebas, una reproducción del dolor típico del paciente en la pelvis posterior o parestesia representa un hallazgo positivo. (2, 3)

Las pruebas electrodiagnósticas en el contexto del síndrome piriforme a menudo son normales y son más útiles para excluir otras afecciones, como la radiculopatía lumbosacra. En el síndrome piriforme, los estudios de conducción nerviosa a menudo son normales, pero pueden mostrar una disminución de la conducción o una disminución de la amplitud de los potenciales de acción nerviosos sensoriales y potenciales de acción motora compuesta. Los resultados de EMG con aguja en el síndrome piriforme son a menudo normales; sin embargo, con una compresión nerviosa de larga duración, puede observarse la denervación en los músculos inervados del nervio ciático. (3, 4)

Al igual que las pruebas electrodiagnósticas, las imágenes de diagnóstico son fundamentales para excluir otras fuentes de dolor en los nervios de las extremidades inferiores. La tomografía computarizada se puede utilizar para excluir entidades estructurales que causan la compresión del nervio ciático, incluido tumor, hematoma o absceso, pero la resonancia magnética es la herramienta de imagen preferida para evaluar a los pacientes que se cree que tienen síndrome piriforme. La resonancia magnética de la columna vertebral es crítica para la evaluación del canal espinal y las raíces nerviosas al excluir radiculopatía o estenosis espinal como causa de ciática o dolor glúteo. (3, 4)

Una vez que parece probable un diagnóstico de síndrome piriforme, el tratamiento inicial se centra en la atención multidisciplinaria no quirúrgica. Los medicamentos, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos, los relajantes musculares y los agentes neuropáticos como gabapentina y pregabalina, la fisioterapia siguen siendo los pilares para el tratamiento del síndrome piriforme. Las bandas dolorosas tensas observadas en la palpación del piriforme pueden tratarse manualmente de varias maneras, incluyendo inyección de anestésico en puntos gatillo, punción seca, acupuntura, sobrepresión manual y masaje. Las modalidades adjuntas a cualquiera de estos pueden incluir el calor y la estimulación muscular. El objetivo inicial de la fisioterapia es restaurar la longitud adecuada del músculo y liberar los puntos gatillo miofasciales que puedan estar presentes, reduciendo hipotéticamente la fuerza de compresión sobre el nervio ciático. (4,5)

Las inyecciones en el cuerpo del músculo piriforme en pacientes con síndrome piriforme pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas. Estas inyecciones se han realizado a ciegas o con guía de estimulacion de nervio periferico, fluoroscópica, ultrasonido, resonancia magnética o tomografía computarizada. Se ha demostrado que las inyecciones intramusculares de corticosteroides en forma aislada y en combinación con anestésico local ayudan a mejorar el dolor del síndrome piriforme hasta un 71.7%, lo que sugiere la eficacia de inyección combinada de estos medicamentos con fisioterapia en el tratamiento del sindrome piriforme. (4,5)

La toxina Botulinica del tipo A inhibe la liberación presináptica de acetilcolina en el neuromuscular unión, que conduce a parálisis muscular. La toxina botulinica se está utilizando cada vez más para el tratamiento de diversas condiciones de dolor musculoesquelético, presumiblemente alivia dolor al relajar los músculos espásticos. La intervención quirúrgica a menudo implica la tenotomía del tendón del músculo piriforme y la descompresión del nervio ciático, algunos estudios informaron resultados positivos con la intervención quirúrgica en el síndrome piriforme. (5).

Bibliografía

  1. Daniel Probst. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. (2019) S54–S63.
  2. Danilo Jankovic. Brief review: Piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. Canadian Anesthesiologists’ Society 2013.
  3. F. Michel. The piriformis muscle syndrome: An exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine . 2013.
  4. Kirschner J. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve 40: 10–18, 2009.
  5. Safarpour Y. Botulinum toxin treatment of pain syndromes –an evidence based review. Toxicon. 2018.01.017.

Resumen a cargo de Victor Javier Rojo Medina (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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