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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cannabinoides en el tratamiento de la fibromialgia.

El dolor es el síntoma más comúnmente reportado en la población general y en un entorno médico. El dolor persistente es un importante problema de salud internacional y es la razón principal para el uso de tratamientos alternativos (es decir, acupuntura, cannabis, preparaciones herbales, etc.).El dolor se ha asociado con discapacidad laboral temporal o permanente y un bajo grado de calidad de vida también puede provocar angustia psicosocial, insomnio y síntomas depresivos. Los cannabinoides han surgido como una alternativa potencial a otros analgésicos para el tratamiento del dolor intratable como es el caso de la fibromialgia. Los cannabinoides se refieren a un grupo de moléculas que demuestran actividad en los receptores de cannabinoides.

Cannabinoides.

Los cannabinoides se pueden clasificar en tres grupos: endocannabinoides, fitocannabinoides y cannabinoides sintéticos.

Endocannabinoides.
Los endocannabinoides se caracterizan por ser los cannabinoides generados endógenamente. Los principales tipos de endocannabinoides son el lípido endocannabinoide araquidonoil etanolamida (llamado anandamida) y el endocannabinoide 2-araquidonoilglicerol (2-AG).

Fitocannabinoides.
Los fitocannabinoides son cannabinoides que se encuentran en la planta de cannabis. Los fitocannabinoides mas conocidos son el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol.
Nabiximols (comercializado como Sativex) es un aerosol oromucosal administrado por vía sublingual basado en una mezcla de tetrahidrocannabinol y cannabidiol.

Cannabinoides sintéticos.
Los cannabinoides sintéticos son análogos de los cannabinoides que se encuentran en la marihuana natural que se sintetizan químicamente. Los medicamentos a base de cannabinoides más comúnmente recetados son los cannabinoides sintéticos dronabinol (comercializado como Marinol) y nabilona (comercializado como Cesamet).

Sistema endocannabinoide.

Todos los cannabinoides actúan sobre los receptores de cannabinoides. Estos receptores cannabinoides se encuentran en todo el cuerpo, pero se encuentran principalmente en el sistema nervioso central.

Receptores cannabinoides.

Hay dos tipos de receptores cannabinoides, tipo I y tipo II. Los receptores de cannabinoides tipo I son más abundantes en el sistema nervioso central, especialmente en áreas que promueven la nocicepción, la memoria a corto plazo y en los ganglios basales, pero también se encuentran en los nervios periféricos, el útero, los testículos y los huesos. El tetrahidrocannabinol activa los receptores cannabinoides tipo I en el circuito cerebral mesolimbiano dopaminérgico, lo que resulta en una mayor liberación de dopamina. Tal activación del llamado 'sistema de recompensa cerebral' tiene la hipótesis de mediar los efectos positivos de refuerzo y recompensa de casi todas las drogas de abuso.

Por el contrario, el receptor de cannabinoides tipo II se encuentra principalmente en la periferia, a menudo junto con células inmunes, pero puede aparecer en el sistema nervioso central, particularmente en condiciones de inflamación en asociación con microcitos. Las respuestas fisiológicas que resultan de la activación del receptor de cannabinoides son euforia, psicosis, memoria y cognición deterioradas, función locomotora reducida, aumento del apetito, así como efectos antieméticos, analgésicos, antiespasmódicos y estimulantes del sueño.

En cuanto a la fibromialgia.

La fibromialgia es una condición crónica clínicamente bien definida de etiología desconocida caracterizada por dolor crónico generalizado que a menudo coexiste con problemas de sueño y fatiga que afecta aproximadamente al 2% de la población general. Las personas a menudo informan altos niveles de discapacidad y mala calidad de vida relacionada con la salud. La terapia con medicamentos se enfoca en reducir los síntomas clave y la discapacidad, y mejorar la calidad de vida.

Mecanismo de acción en fibromialgia.

Cannabis sativa contiene más de 450 compuestos dos son de particular interés médico. Delta 9-tetrahidrocannabinol (delta 9-THC) es el principal componente activo, con propiedades psicoactivas y analgésicas. La segunda molécula de interés es el cannabidiol, que tiene menor afinidad por los receptores de cannabinoides (CB) y el potencial para contrarrestar los efectos negativos del THC en la memoria, el estado de ánimo y la cognición, pero también tiene un efecto sobre la modulación del dolor. Las funciones específicas de los endocannabinoides actualmente identificados que actúan como ligandos en los receptores de cannabinoides dentro del sistema nervioso (principalmente pero no exclusivamente los receptores CB 1) y en la periferia (principalmente pero no exclusivamente los receptores CB 2) se dilucidan solo parcialmente, pero hay abundante datos preclinicos que respaldan su influencia en la nocicepción.

Se ha planteado la hipótesis de que una deficiencia clínica de endocannabinoides subyace a la fisiopatología de la fibromialgia, pero no hay evidencia clara que respalde esta suposición. También se presume que los cannabinoides reducen la sensibilización de las vías sensoriales nociceptivas y las alteraciones en el procesamiento cognitivo y autónomo en los estados de dolor crónico. La distribución frontal-límbica de los receptores de cannabinoides en el cerebro sugiere que los cannabinoides pueden dirigirse preferentemente a las cualidades afectivas del dolor, que se cree que tienen una contribución importante al sufrimiento de las personas con fibromialgia. Además, los cannabinoides pueden atenuar la inflamación de bajo grado, otro postulado para la patogénesis en personas con fibromialgia. Finalmente, algunos investigadores creen que la fibromialgia es un trastorno relacionado con el estrés. En este contexto, los cannabinoides podrían funcionar para amortiguar el estrés y modular las funciones emocionales y cognitivas. Por lo tanto, teniendo en cuenta la complejidad de la expresión de los síntomas y la ausencia de un tratamiento ideal, el potencial de manipulación del sistema cannabinoide como modalidad terapéutica es atractivo.

Evidencia.

En un estudio de revisión realizado por Cochrane en el 2016 arrojaron los siguientes resultados sobre su uso en pacientes con fibromialgia. La evidencia de los ensayos clínicos sobre el uso de productos de cannabis en la fibromialgia se limitó a dos estudios pequeños con una duración a corto plazo. Ninguna evidencia convincente e imparcial sugiere que la nabilona sea valiosa en el tratamiento de personas con fibromialgia. La tolerabilidad de la nabilona fue baja en personas con fibromialgia. Los eventos adversos (particularmente somnolencia, mareos, vértigo) pueden limitar su utilidad clínica. No encontramos ningún estudio relevante con cannabis a base de hierbas, cannabinoides de origen vegetal u otros cannabinoides sintéticos que la nabilona en la fibromialgia.

En cuanto a las recomendaciones internacionales los productos de cannabis a base de plantas y sintéticos no tienen licencia para la fibromialgia en ningún país. Aparte de una recomendación débil de un ensayo de una preparación farmacológica de cannabinoides en personas con fibromialgia en el contexto de un trastorno importante del sueño en las guías de fibromialgia canadienses, no hay otra recomendación de pautas actual para el uso de cualquier preparación de cannabis en el manejo de fibromialgia.

Conclusiones.

No existe evidencia convincente, imparcial y de alta calidad que sugiera que los cannabinoides sean valiosos en el tratamiento de personas con fibromialgia y su tolerabilidad es baja en esta población.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Carlos Rocha (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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