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Revisión Bibliográfica: Delirium en Cuidados Paliativos - Muchas preguntas, algunas respuestas.

¿Cómo se define delirium?

El delirium, se define como un trastorno agudo de la atención y cognición. Generalmente, ocurre después de una enfermedad aguda, hospitalización o intervención quirúrgica. (3)

¿Qué consecuencias tiene en el sujeto que lo desarrolla?

El delirium, es el primero de una serie de pasos, que pueden terminar en la pérdida total de la independencia, aumento de la morbilidad y mortalidad, gastos del sistema de salud. Dado el impacto en la funcionalidad y calidad de vida, el delirium tiene un gran impacto en la familia, sociedad y sistemas de salud (3)

¿Cuál es la prevalencia estimada?

En Estados Unidos, se estima que cada año, 2.6 millones de personas mayores de 65 años desarrollan delirium (3). Se estima que el delirium, es poco reconocido y las tasa de identificación, no han mejorado con el tiempo. En 2000-2001, la prevalencia fue de 55 a 70%, en 2015, seguía en 60% (3).

¿Cómo se diagnostica el delirium?

El delirium, es un síndrome clínico. Su reconocimiento, se basa en la evaluación del estado cognitivo y el análisis de las características principales del síndrome. Actualmente, los criterios diagnósticos estándar son los de manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition) (DSM-5)), de la Asociación Americana de psiquiatría y la clasificación internacional estadística de enfermedades y problemas de salud relacionados (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision), de la Organización mundial de la Salud. (3).

Las características principales, derivadas del DSM-5, utilizadas a través de la herramienta CAM (Confusion Assessment Method ), incluyen: 1) Inicio agudo y fluctuante de los síntomas; 2) Falta de atención; 3) Impaired level of conciousness; 4) Trastorno de la cognición, que provoca desorganización de la mente (e.g., desorientación, dificultad para recordar, alteración del lenguaje); 5) Otros factores de apoyo al diagnóstico son alteración del ciclo vigilia-sueño, trastornos de la percepción (e.g., alucinaciones, delirios), delusiones (sig), conductas inapropiadas o peligrosas, labilidad emocional (Esther S). Esta herramienta, desarrollada en 1990, es actualmente la más utilizada a nivel mundial, por su alta sensibilidad (94-100%) y especificidad (90-95%) (3).

La clave del diagnóstico de delirium, es determinar el estado mental basal del paciente y los cambios del mismo: con delirium, los cambios ocurren en horas a días (3). No saber el estado mental basal, es uno de los errores más frecuentes para no diagnosticar delirium, porque los cambios agudos no van a poder ser identificados (3).

Las condiciones que pueden imitar al delirium, son demencia, depresión y psicosis. De ellas, el delirium se caracteriza por el cambio agudo el estado mental basal. La falta de atención puede presentarse en etapas avanzadas de demencia, pero este último no presenta cambios agudos del estado mental ni alteración del estado de alerta. En depresión, no se presenta un pensamiento desorganizado. En psicosis, no se altera el nivel de alerta (3).

Ya que el delirium puede deberse a una urgencia médica, debe de incluirse una evaluación neurológica completa y descartar alteraciones metabólicas y electrolíticas, infección y falla orgánica (3). La elección de los estudios paraclínicos, se debe basar en la historia clínica, exploración física y neurológica completa, que identifique todos factores predisponentes (e.g., edad avanzada, déficit cognitivo, múltiples comorbilidades) y precipitantes (e.g., alteraciones metabólicas, infecciones de piel, vejiga, vía respiratoria baja, fármacos), recordando que hablamos de una entidad multifactorial (2,3)

El delirium, se presenta en forma hipoactiva e hiperactiva. La forma hipoactiva, es la más común, se diagnostica con menor frecuencia y esta asociada a mayor morbilidad y mortalidad (3)

¿Cuál es el papel del manejo no farmacológico en la prevención de delirium?

Existen pocos estudios que analizan el impacto del manejo no farmacológico para delirium. El equipo de Keneth Bookbar, de la universidad de Harvard, desarrolló un estudio piloto prospectivo multicéntrico de casos y controles, que incluyó a 17 asilos de ancianos, con143 sujetos con diagnóstico de enfermedades agudas. En ellos, se evaluó la aplicación de un programa modificado HELP (Hospital Elder Life Program), aplicado por personal certificado de enfermería, para la prevención de delirium. Esta intervención, es una visita estructurada de 30 minutos de duración, que incluye actividades enfocadas en orientación, hidratación, reforzamiento de la memoria, juegos, actividad física. Los sujetos con insomnio, recibieron técnicas de relajación, masaje de manos o pies, música tranquila y bebidas calientes. Sus resultados, identificaron una incidencia de delirium de 18%. Es factible llevar a cabo esta intervención e identificaron una tasa más alta de satisfacción y menor tasa de hospitalización. Sin embargo, es necesario más estudios para identificar el verdadero impacto de esta intervención (2).

¿Cuál es el papel del manejo farmacológico en la prevención de delirium?

La aplicación de medicamentos para el tratamiento de delirium, es un tema controversial, ya que a la fecha no se ha podido demostrar la eficacia de los antipsicóticos, la familia más utilizadas para el manejo de esta entidad e.g., haldol, risperidona, olanzapina, entre otros. Un estudio de meta-análisis realizado por el equipo de Karin Neufield, de la Universidad Johns Hopkins, en 2016. Identificó 19 estudios que comparaban el uso de algún antipsicótico para la prevención y tratamiento de delirium. Sus resultados concluyeron que a la fecha no existe evidencia suficiente para recomendar es antipsicóticos, en la prevención o tratamiento de delirium. Ya que su uso no se asocia con cambios en la incidencia, duración, severidad, ingreso a unidades de terapia intensiva ni estancia intrahospitalaria (6).

¿Qué evidencia existe en el uso de benzodiacepinas para el manejo de delirium en pacientes en cuidados paliativos?

El Dr. David Hui, del departamento de cuidados paliativos, del centro oncológico Md Anderson en Texas, publicó en 2018, un artículo de revisión con el objetivo de dar una sinopsis basada en evidencia del papel de las benzodiacepinas en el manejo de la agitación en delirium. El describe que esta entidad, es la complicación neuro-psiquiátrica más común en pacientes con cáncer avanzado. Se presenta 50% de os sujetos tratados en cuidados paliativos y 93% de los pacientes oncológicos al final de la vida (4). Al momento de su trabajo, él identificó 3 ensayos clínicos controlados, que analizaban el papel de las benzodiacepinas.

El trabajo de Breibart et al, en pacientes con VIH y delirium. Comparó el uso de haloperidol, clorpromazina y loracepam en la severidad de delirium a partir de Delirium Rating Scale. En sus resultados, la severidad del delirium, mostró mejoría con los primeros dos brazos, sin diferencias entre ellos. El brazo de loracepam se detuvo prematuramente debido al auemento en la incidencia de efectos adversos sobresedación y confusión. Este estudio tiene como desventaja su número pequeño de muestra y la evaluación de la eficacia a partir de una sola dosis. (2,4).

En 2016, Meera Agar publicó un trabajo en el que comparó dosis bajas de haloperidol, risperidona y placebo para el manejo de delirium en diferentes grados de intensidad. Este trabajo valoró la eficacia de los tratamientos a partir de un resultado compuesto por la evaluación de conductas inapropiadas, comunicación inapropiada, ilusiones y alucinaciones. Se utilizó Midazolam 2.5mg SC como dosis de rescate en caso de agitación. Sus resultados demostraron que el brazo placebo, presentó menor incidencia de estos efectos adversos. La interpretación de estos resultados es difícil, ya que se debe considerar que la herramienta utilizada para valorar la eficacia, no fue validad previamente, no identificaron el grado de severidad de delirium al momento del ingreso, no excluyeron a los pacientes con demencia y se cuestiona el uso de las dosis bajas de los neurolépticos. (1,4).

En 2017, el equipo de David Hui, realizó un estudio doble ciego en el cual comparó la aplicación de haloperidol 2mg intravenoso más la aplicación de loracepam 3mg IV contra placebo en un episodio único de agitación en sujetos con delirium severo. Valoraron el estado de agitación con la escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) e identificaron que el brazo con loracepam, presentó una disminución mayor a las 8 horas de evaluación y la percepción de mayor comfort por parte de los cuidadores y personal de enfermería. Se necesitan realizar más estudios para valorar la aplicación de múltiples dosis. (4,5).

Conclusión: una propuesta sobre el manejo de agitación en sujetos con delirium en cuidados paliativos.

En el centro oncológico MD Anderson, el abordaje inicia con la identificación de las causas potenciales del delirium y corrección de las mismas. Optimizan las medidas no farmacológicas e inician la palicación de antiepilépticos en pacientes con agitación. En sujetos con persistencia de la agitación, a pesar de un esquema con haloperidol a partir de una dosis de 8 mg al día, se considera la aplicación de benzodiacepinas como manejo coadyuvante. La rotación a otros antiepilépticos también es considerada en algunos casos. Si la agitación persiste, se considera la sedación paliativa con la infusión intravenosa de benzodiacepinas. (4)

Bibliografía

  1. Agar M et al. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care A Randomized Clinical Trial. Jama, 2016;
  2. Boockvar KS, et al. Preliminary data: an adapted hospital elder life program to prevent delirium and reduce complications of acute illness in long-term care delivered by certified nursing assistants. J AmGeriatr Soc. 2016;64(5): 1108-13.
  3. Esther S et al. Delirium in Older Persons Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA, 2017; 318(12) 1161-1174
  4. Hui D. Benzodiazepines for Agitation in Patients with Delirium: Selecting the Right Patient, Right Time and Right Indication. Curr Opin Support Palliat Care. 2018 December ; 12(4): 489-94
  5. Hui D, et al.: Effect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving palliative care: A randomized clinical trial. JAMA 2017; 318:1047 1056.
  6. Neufeld KJ, et al. Antipsychotic medication for prevention and treatment of delirium in hospitalized adults: a systematic review and meta-analysis. J AmGeriatr Soc. 2016;64(4):705-714.

Resumen a cargo de José Miguel Rodríguez Castañón (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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