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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Ketamina en dolor oncológico de difícil control.

El dolor es un síntoma con una prevalencia general del 50.7% en cualquier etapa del cáncer. Entre estos pacientes, al menos del 20% al 40% del dolor no disminuye de manera adecuada a pesar de los tratamientos estándar. El dolor refractario se considera como un dolor con una ENA =3, a pesar del tratamiento continuo con opioides y coanalgésicos, aun con intervenciones titulación o cambio de dosis del opioide.

La ketamina se ha utilizado como adyuvante de la terapia con opioides en el tratamiento del dolor por cáncer refractario. Este fármaco, actúa sobre los receptores NMDA; los cuales están estrechamente involucrados en el desarrollo de la sensibilización central de las neuronas del asta dorsal, que transmiten señales de dolor. La sensibilización central se produce con la entrada nociceptiva continua de inflamación o lesión, lo que provoca dolor persistente y en aumento, hiperalgesia, alodinia.

Se ha debatido su uso en términos de evidencia científica, la revisión Cochrane de 2017 concluyó que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños de la ketamina como adyuvante de los opioides para el alivio del dolor oncológico refractario a la terapéutica tradicional.

E. Mercadante y col. (2018) informo los resultados de un estudio retrospectivo, con una muestra de 44 pacientes en total. Entre ellos, al utilizar la ketamina como coanalgesico, se presentó una respuesta favorable en el 54.5% de los pacientes con una disminución de =50% en la intensidad del dolor; y el 75% tuvo una disminución de =30%. La dosis administra actualmente se encuentra poco estandarizada, aunque se encuentra en rangos subanestésicos. En los diferentes RTC´s realizan los protocolos de administración en infusiones única o múltiple, de 100 mg/día a 500 mg/día.

Aunque los eventos adversos se observaron con bastante frecuencia, la mayoría de ellos fueron leves, excepto en 7.1% y 4.3%, donde se indicaron la suspensión temporal y la terminación temprana de la ketamina. Los efectos psicomiméticos fueron los reportados y la incidencia aumentó con el aumento de la dosis.

S. Mercadante y cols (2018), en su estudio retrospectivo mostraron la prevención de los efectos adversos psicomiméticos, se cubren fácilmente con la administración concomitante de midazolam a dosis incapaces de reducir significativamente el nivel de conciencia. Twycross y cols (2015) menciona: los pacientes con analgesia insatisfactoria, el uso de ketamina como coadyuvante analgésico, por un periodo corto de tiempo y como último recurso, puede ser beneficioso el uso de ketamina para el control analgésico.

Incluso en pacientes que logran un efecto positivo, el uso a largo plazo de ketamina es problemático, particularmente para el uso en el hogar, dadas las características del medicamento.

No es de sorprender que el número de ensayos controlados aleatorios sigue siendo limitado, con solo dos nuevas publicaciones en la última década. Esto es evidentemente debido a las múltiples complejidades asociadas con dichos estudios de analgesia en pacientes terminales con cáncer; pero de manera similar se debe al medicamento en sí mismo que fácilmente causa eventos adversos espantosos. Uno posible forma de lidiar con estas dificultades es estandarizar el tratamiento con ketamina permitiendo una dosificación óptima que produzca una máxima eficacia con mínima toxicidad.

Bibliografía

  1. K. Cheung, Po Chung Chan (2019). The use of ketamine in the management of refractory cancer pain in a palliative care unit. Ann Palliat Med. http://dx.doi.org/10.21037/apm.2019.09.09
  2. D. A. Lossignol M. Obiols-Portis (2005). Successful use of ketamine for intractable cancer pain. Support Care Cancer. 13:188–193 DOI 10.1007/s00520-004-0684-4.
  3. S. Mercadante, A. Caruselli (2018). The use of ketamine in a palliative-supportive care unit: a retrospective análisis. Ann Palliat Med;7(2):205-210. http://dx.doi.org/10.21037/apm.2018.01.01
  4. R. Twycross, A. Wilcock. (2015). Ketamine.J Pain Symptom Manage.50(2):268-78. doi:10.1016/j.jpainsymman.2015.06.002.
  5. K. Jackson (2001). “Burst” Ketamine for Refractory Cancer Pain: An Open-Label Audit of 39 Patients. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 22 No. 4, p.834-842.
  6. J.K, van de Donk T, Dahan A. ketamina for pain cancer: what is the evidence?.Curr Opin Support Palliat Care. 2017 Jun;11(2):88-92. doi: 10.1097/SPC.0000000000000262.

Resumen a cargo de Lucía Alejandra Rodríguez Navarro (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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