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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor facial atípico.

Definición: La Clasificación Internacional de Cefaleas publicado por la Sociedad Internacional de Cefaleas describe el dolor facial atípico como: Dolor facial y / u oral persistente, con diferentes presentaciones pero que sean recurrentes diariamente durante más de 2 horas por día durante más de 3 meses, en ausencia de clínica que indique déficit neurológico. El término dolor facial atípico fue descrito originalmente como el homólogo atípico para la neuralgia del trigémino por lo que en la clínica se designaba este nombre al dolor que no cumplía con características normales de una neuralgia del trigémino. La terminología actual ha cambiado el concepto de dolor facial atípico por dolor facial idiopático persistente.

Epidemiologia: Estudio epidemiológico realizado por un consorcio Alemán en hospitales de tercer nivel de neurología con una muestra de 3336 pacientes indican que la incidencia es de 4,4 por cada 100.000 personas año, se presenta con predominio del sexo femenino y la edad media de aparición es a mediados de los años 40.

Fisiopatología: Su fisiopatología no es clara en la actualidad. La literatura ha sugerido que el dolor facial idiopático persistente, puede ser el resultado de hiperactividad neuronal central secundaria a daño de las neuronas aferentes primarias. Los estudios revelan que existe una alteración de la función inhibidora de la corteza prefrontal originando una alteración en los sistemas de dopamina asociados con la transmisión del dolor y su modulación. La literatura reciente sugiere que dolor facial idiopático persistente es característicamente similar al dolor neuropático trigémino post traumático y que los dos trastornos podría ser simplemente extremos de un espectro de presentaciones clínicas. Se ha documentado que este cuadro se relación con comorbilidades psiquiátricas como la depresión y la ansiedad.

Sintomatología: El inicio del dolor se asocia a menudo con procedimientos menores quirúrgicos, dentales y otorrinolaringológicos, estos pueden ser reportados como el suceso iniciador.

El dolor suele ser profunda mal localizada, se describe comúnmente como dolor punzante, dolor ardoroso o palpitante que no presenta un patrón dermatomico. Puede ser unilateral, aunque hasta el 40% de los casos puede describir dolor bilateral. La intensidad del dolor puede ser agravado por el estrés emocional. Típicamente, las características del dolor, localización y características asociadas cambian con el tiempo. En raras ocasiones los pacientes refieren periodos de remisión. No se evidente un déficit neurosensoriales clínicamente ni en pruebas neurofisiologicas, pero puede existir alteraciones subjetivas en la prueba cuantitativa sensorial (QST).

Diagnostico: Se diagnostica cuando el médico ha agotado todas las alternativas posibles y se han excluido otras patologías mediante un examen clínico completo, pruebas de neuroconducción y estudios de imagen si hay indicios de lesión neuronal.

Los criterios diagnósticos de dolor persistente facial idiopático según la Sociedad Internacional de Cefaleas son:

  1. Dolor facial y / u oral que cumpla criterios B y C
  2. Recurrencia diaria durante> 2 horas por día, durante> 3 meses.
  3. El dolor tiene ambas de las siguientes características:
    1. Mal localizado, y no sigue la distribución de un nervio periférico.
    2. Sordo o persistente.
  4. Examen clínico neurológico es normal.
  5. Una causa dental ha sido excluido por especialista correspondiente.
  6. No se explica mejor por otro diagnóstico (ICHD-3)

Diagnóstico diferencial.

Neuropatías traumáticas del trigémino: Los factores de inicio incluyen macrotrauma, como en accidentes vehiculares, lesiones iatrogénicas a los nervios en procedimientos de otorrinolaringología, neurocirugía y intervenciones dentales (extracciones, implantes). El dolor es unilateral continuo que suele presentarse la mayor parte del día pero no se presenta durante todo el mes y se puede identificar con precisión el dermatoma del nervio afectado, reflejado con disfunción sensorial demostrable como alodinia, hiperalgesia o signos neurosensoriales negativos ( hipoestesia). Esta es la principal diferencia con el dolor facial atípico. La intensidad del dolor es de moderado a severo (EVA 5-8) y referido como quemante y este puede ser provocado con el tacto. Los estudios de neurofisiológicas (velocidades de conducción y electromiografia) presentan alteraciones.

Dolor miofascial regional: Los pacientes se quejan de un dolor profundo y sordo que se distribuye a lo largo de la cara y las sienes. El dolor suele ser unilateral, pero puede ser bilateral en el 30-40% de los casos. Los pacientes pueden reportar disfunción en la masticación y una gama limitada de movimientos mandibulares .Característicamente los músculos pericraneales, de la masticación y cervicales son dolorosas a moderada presión manual y algunos actúan como puntos gatillo. Este dolor se puede irradiar a sitios distantes tales como el ojo, la mandíbula y los dientes. Estos hallazgos deben estar ausentes en pacientes con dolor facial atípico.

Dolores atípicos neurovasculares:Las migrañas se presentan clásicamente como dolor alrededor de los ojos y en regiones frontales, por lo que su diagnóstico es sencillo. Sin embargo, existe otro tipo de dolor neurovascular que se presenta a nivel oral y facial denominado como migrañas orofaciales. En los pacientes con historial crónico de migraña pueden presentar dolor facial en un 8,9% conocido como migrañas reubicadas y solamente un 0,2 % de pacientes presentan esta migraña orofacial de forma aislada. También existe un subtipo de cefalea en racimos conocido como inferior que produce dolor a nivel ocular, temporal y suboccipital con la radiación a los dientes, la mandíbula y cuello. Este patrón atípico de las cefaleas puede dar una interpretación diagnostica equivocada. Las respuestas terapéuticas a los triptanes (agonistas 5HT1B/D) indicados como tratamiento profiláctico de la migraña pueden guiar al diagnostico de dolor atípico neurovascular.

Dolor neuropático atípica: Dos presentaciones de la neuralgia del trigémino pueden causar dificultades de diagnóstico: neuralgia del Trigemino con Dolor Facial Persistente también conocido como atípico referido como ataques paroxísticos de dolor agudo corto o un dolor sordo de duración variable descrito como quemante y de intensidad variable. También existe una forma temprana de neuralgia del trigémino conocida como pre neuralgia del trigémino que se caracteriza por un dolor continuo sordo que dura desde días a años. Se diferencian del dolor facial atípico en su distribución dermatomica, que son unilaterales y que tienen buena respuesta al tratamiento con carbamazepina.

Tratamiento: La falta de una base fisiopatológica clara impide establecer un protocolo de tratamiento. El enfoque para el manejo de pacientes debe tener en cuenta comorbilidades psiquiátricas y curso crónico de la patología por lo que se recomienda una terapéutica multidisciplinaria entre los cuales tenemos. Fármacos utilizados para dolor neuropatico como antidepresivos (triciclicos, duloxetina) y antiepilépticos. Intervenciones psicosociales: como hipnosis y terapia cognitivo conductual. La estimulación magnética transcraneal de alta frecuencia a nivel de la corteza somatosensorial secundaria derecha (S2) ha demostrado generar cierto alivio en los pacientes con dolor orofacial neuropatico por lo que se cree que podría ser útil para dolor facial atípico. Procedimientos quirúrgicos e intervencionistas no son recomendados por el riesgo de neuropatía traumática y aumento del cuadro doloroso.

Bibliografía

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  2. Mueller D, Obermann M, Yoon MS, Poitz F, Hansen N, Slomke MA, Dommes P, Gizewski E, Diener HC, Katsarava Z. Prevalence of trigeminal neuralgia and persistent idiopathic facial pain: a population-based study. Cephalalgia. 2011 Nov;31(15):1542-8. doi: 10.1177/0333102411424619. Epub 2011 Sep 29.
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Resumen a cargo de Carlos Rocha (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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