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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Carcinomatosis peritoneal.

La Carcinomatosis Peritoneal (CP) no es sino la diseminación locorregional intraabdominal de neoplasias de origen gastrointestinal, ginecológico o de otros tumores con o sin evidencia de enfermedad metastásica sistémica. Se asocia a mal pronóstico y supervivencia a corto plazo en todos los pacientes.

Desde una perspectiva terapéutica y paliativa, la carcinomatosis peritoneal (CP) representa uno de los mayores desafíos en oncología. Muchos pacientes experimentan un curso complejo y prolongado después del diagnóstico, presentando complicaciones como dolor abdominal, obstrucción intestinal mecánica, dismotilidad sintomática, ascitis sintomática, obstrucción biliar o ureteral, anorexia, caquexia tumoral y fatiga, así como una variedad de fístulas entéricas.

*Obstrucción Intestinal: Es la complicación más frecuente de la carcinomatosis peritoneal, surgiendo en cualquier punto del tracto digestivo, llegando a ser única o múltiple, parcial o total. El tratamiento inicial incluye reanimación con líquidos intravenosos (dependiendo del grado de deshidratación) y corregir las anormalidades metabólicas. Se debe colocar una sonda nasogástrica para minimizar las secreciones, así como para realizar una descompresión gástrica. Es de vital importancia el solicitar estudios de imágenes, como TAC, ya que no brindan información sobre si existe isquemia intestinal, perforación y/o ascitis.

La Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral, que recomiendan detección de ingesta insuficiente de energía, pérdida de peso, pérdida de masa muscular, pérdida de grasa subcutánea, acumulación de líquido localizada o generalizada, y disminución estado funcional medido por la fuerza de la empuñadura, para valorar el inicio de nutrición parenteral.

La obstrucción de “circuito cerrado” y la peritonitis son indicación de intervención quirúrgica urgente, dependiendo de la evolución y el pronóstico, son las alternativas que se pueden ofrecer para tratamiento: puede involucrar una lisis simple de adherencias, o resección intestinal segmentaria para una obstrucción de asa cerrada, o para una obstrucción de asa no cerrada, una ostomía de derivación o una ostomía terminal (ya sea intestino delgado o grueso, según la ubicación de la obstrucción). En más casos avanzados, la colocación de un tubo de gastrostomía descompresiva, puede ser una opción paliativa.

Para pacientes con un pronóstico muy limitado, evitar una operación que probablemente implicaría una desviación intestinal con una colostomía. Los stents ofrecen una opción paliativa significativa con resolución sintomática, aunque la falla y el riesgo de perforación es hasta del 77%.

Para pacientes en quienes el alivio quirúrgico o endoscópico de la obstrucción intestinal no es factible, es posible evaluar una gastrostomía percutánea, esto podría permitir a los pacientes beber líquidos y comer algunos alimentos blandos para su comodidad.

Opciones farmacológicas: Dosis baja de dexametasona puede ayudar con el edema de la pared intestinal y puede resolver parcialmente la obstrucción intestinal, así como tratar las náuseas asociadas. Las náuseas pueden y deben ser tratado agresivamente con antieméticos de amplio espectro dirigidos a

la zona de activación de los quimiorreceptores (receptores de dopamina), el centro de vómitos (receptores H1), y el intestino (receptores colinérgicos y 5-HT3). El Octreotide puede ser utiliza para disminuir las secreciones intestinales y el estiramiento de la pared intestinal, lo que provoca dolor visceral.

*Fistulas entéricas: Con mayor frecuencia hacia la vejiga, el útero o la vagina. Medidas no quirúrgicas con hiperalimentación intravenosa y el uso de análogos de somatostatina pueden ofrecen alivio sintomático para las fístulas de menor volumen.

*Ascitis: Se manifiesta como distensión abdominal progresiva y dificultad para respirar secundaria. Desafortunadamente, la eficacia de diuréticos para la paliación de la ascitis maligna en el contexto de la función hepática normal y la presión del portal es limitada. El uso de diuréticos plantea el riesgo adicional de induce deshidratación y anormalidades electrolíticas, y debe usarse con precaución.

La paracentesis proporciona alivio sintomático inmediato y significativo a los pacientes que sufre de ascitis maligna. Sin embargo, dada la fisiopatología, la acumulación de líquidos comienza a repetirse casi instantáneamente; así, el efecto terapéutico de cada individuo la paracentesis es temporal, generalmente del orden de 48 a 72 horas. Por pacientes que requieren paracentesis con drenaje constante.

Otra opción terapéutica es el HIPEC (HYPERRTHERMIC INTRAPERITONEAL CHEMOTHERAPY), la cual ha demostrado una buena respuesta terapéutica, con maniobras menos invasivas como a través de cirugía laparoscópica

*Caquexia, fatiga y anhedonia: Los esfuerzos para proporcionar un apoyo calórico adecuado, ya sea por vía parenteral o enteral, en los pacientes con cáncer avanzado han demostrado que mejore peso corporal magro o fatiga. Enfoques no farmacológicos para el tratamiento incluye educación y asesoramiento, asi cambios de horarios que promueven menos fatiga y fomentan el ejercicio. Enfoques farmacológicos pueden incluir corticosteroides, progestinas y psicoestimulantes.

La Sociedad Americana Actual de Oncología Clínica y Cáncer Integral Nacional recomiendan el inicio temprano de los cuidados paliativos para pacientes con cánceres avanzados que amenazan la vida.

Bibliografía

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  2. Antonio Jesús Martínez Ortega (2019). “Carcinomatosis peritoneal. ¿Qué podemos hacer desde el punto de vista nutricional?”. Nutr Clin Med; XIII (1): 45-52 DOI: 10.7400/NCM.2019.13.1.5072
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Resumen a cargo de Lucía Alejandra Rodríguez Navarro (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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