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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea para dolor crónico.

El dolor crónico, un dolor que dura más de tres meses, es una condición común y con frecuencia difícil de tratar, que impacta significativamente la función y calidad de vida de las personas. El tratamiento, generalmente incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas. Dentro de las medidas no farmacológicas, la terapia con estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (Transcutaneous electrical nerve stimulation ,TENS), es un tratamiento indicado con frecuencia por médicos y pacientes con dolor. (1). Esta terapia, se empezó a utilizar en 1970 Desde entonces, se han realizados estudios sobre su mecanismo de acción y los factores que intervienen en la eficacia clínica (4). Las ventajas de la terapia TENS, incluyen un bajo costo, es accesible sin prescripción médica, fácil de colocarse, con un bajo perfil de toxicidad o sobredosis. (4)

¿Qué es la terapia TENS?

La terapia TENS, forma parte de un grupo de terapias basadas en la estimulación nerviosa (nerve stimulation therapies, NSTs), que alteran la actividad eléctrica del SNC y periférico. Este grupo incluye: 1) Electro acupuntura (electroacupuncture, EA), que consiste en la inserción de agujas en piel, tejido blando o músculos; 2) Estimulación nerviosa eléctrica percutánea (Percutaneous electrical nerve stimulation, PENS) y terapia neuromodulatoria percutánea (percutaneous neuromodulation therapy, PNT), que aplican estimulación eléctrica a través de agujas debajo de la piel. (8)

¿Cómo funciona?

El mecanismo de acción de la terapia TENS, se puede explicar a partir de la teoría de la compuerta. La estimulación eléctrica constante, provoca la activación de fibras nerviosas A-Beta, localizadas en el tejido subcutáneo, provocando la sensación de hormigueo. Estos estímulos, compiten con los nociceptivos, en la vía ascendente de dolor a nivel de asta dorsal. Esta competencia, provoca la disminución de la percepción de estímulos nociceptivos a nivel de SNC. (6)

¿Con qué técnica se aplica?

En general, los dispositivos para TENS, se componen de máquinas que operan con batería, con dos electrodos en forma de parches, de un tamaño promedio de 50 x 50 mm. Estos electrodos, se utilizan para mandar una corriente eléctrica controlada, que se colocan en el área de piel de una región con dolor. (6, 7).

Esta corriente, se regula en sus diferentes características: 1) La amplitud, en un rango de 60 a 70 mA (baja intensidad); 2) La frecuencia del pulso, desde 10 hasta 200 pulsos por segundo, de acuerdo a la preferencia del paciente; 3) La amplitud del pulso (duración), desde 50 hasta 500 mcs; 4) Diferentes patrones de pulsación (modo) e.g., normal, en intervalos intermitentes de pulsos, regulado por frecuencia y duración del pulso. (6)

Existen dos técnicas de administración de TENS: (6)

  1. Convencional: su objetivo es activar las aferencias no nocicpetivas A Beta. La intensidad, se titula hasta que el paciente presente una sensación de parestesia.
  2. Parecido a la acupuntura (Acupunture Like TENS, AL-TENS): su objetivo es activar las aferencias cutáneas A delta y musculares A delta grupo III. Se titula la intensidad hasta lograr mioclonias, justo debajo de la sensación dolorosa.

La duración del tratamiento, muestra un rango muy amplio en la literatura: Desde 15 minutos hasta 1 hora , aplicados hasta 4 veces al día para dolor neuropático (2).

¿En cuáles modelos de dolor se ha utilizado esta terapia?

En la literatura, se ha reportado el uso de la terapia TENS en: 1) Dolor lumbar crónico (3,8); 2) Dolor crónico neuropático central o periférico (2) (e.g., post amputación, secundario a EVC, lesión por compresión medular, neuropatía DM periférica) (4); 3) Dolor musculoesquelético crónico secundario a osteoartritis (OA) de rodilla (7), artritis reumatoide . esclerosis múltiple (4); 4) Dolor agudo posoperatorio en cirugía de tórax, obstétrica, venopunción, dismenorrea, trauma (e.g., fracturas, contusiones, hematomas). (5).

¿Qué evidencia existe sobre su eficacia en el tratamiento de dolor crónico?

La mayoría de las revisiones sistemáticas sobre terapia TENS, muestran evidencia inconclusa o contradictoria para su eficacia clínica, dado que reportan una baja calidad de los ensayos clínicos controlados. (4) En 2019, el equipo de William Gibson, trató de realizar un artículo de revisión sobre la eficacia de TENs para dolor o funcionalidad en diferentes modelos de dolor crónico, para la revista Cochrane. Sin embargo, no pudieron realizar un reporte con los nueve artículos de revisión realizados hasta noviembre 2018, dada la baja calidad de los artículos incluidos en cada revisión, sobretodo por la población baja de los estudios (menores a 50 sujetos) e información incompleta. (1)

Por otro lado, una revisión sistemática de 2016, que incluyó 13 estudios (206 pacientes) que evaluaron la terapia TENS para dolor lumbar crónico no específico y ciático, encontró que esta terapia disminuía significativamente el dolor, por 2 hasta 24 semanas. (3) Otro meta-análisis realizado en 2018 por el equipo de Lien Wu, con 700 pacientes con dolor lumbar crónico, incluidos en 12 ensayos clínicos controlados, indicó en sus resultados que la terapia TENS no era diferente al de los grupos control en el alivio de dolor. Por otro lado, demostró mejoría en la funcionalidad a las 6 semanas de seguimiento. (8)

Una artículo de revisión publicado en Cochrane en 2009, sobre la aplicación de terapia TENS, en dolor musculoesquelético crónico secundario a osteoartritis (OA) de rodilla, reporta una respuesta a tratamiento en 29% de los sujetos con terapia TENS vs 26% con terapia sham (una diferencia de 3%) i.e., una mejoría de 2 unidades en dolor y funcionalidad en una escala de 0 al 10, después de 4 semanas de tratamiento. (7) Se han realizado varias revisiones para buscar la evidencia de su eficacia en dolor neuropático (2). Sin embargo, tampoco se ha podido determinar su eficacia dada la pobre calidad de los estudios revisados.

Conclusión ¿Por qué no se ha demostrado la eficacia de la terapia TENS?

Porque los estudios varían en deferentes aspectos: 1) Los modelos de dolor incluidos, no debe mezclarse modelos de dolor agudo y crónico; 2) El tamaño de la muestra sin poder suficiente; 3) Los meta-análisis, no deben incluir varios tipos de terapia de electroestimulación; 4) Los estudios comparativos que utilizan diferentes tipos de grupo control e.g., no tratamiento, terapia sham, manejo convencional; 5) La terapia TENS, varía en el número de veces aplicado y la intensidad; 6) La duración del tratamiento y el intervalo de seguimiento son muy variables entre los estudios; 7) La baja calidad de los estudios reportados en diferentes meta-análisis (1,2,8) . Es necesario que los estudios no sólo valoren la intensidad del dolor, también deben incluir la funcionalidad y satisfacción de los pacientes tratados.

Bibliografía

  1. Gibson W et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4.
  2. Gibson W et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9
  3. Jauregui JJ, et al. A meta-analysis of transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back pain. Surg. Technol. Int. 28, 296302 (2016).
  4. Johnson M et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation: current status of evidence. Pain Manag. (2017) 7(1), 14
  5. Johnson M et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst. Rev 2015, Issue 6.
  6. Johnson M et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions: focus on neuropathic pain. Expert Rev. Neurother, 2011. 11(5), 735753
  7. Rutjes AWS et al. Transcutaneous electrostimulation for osteoarthritis of the knee (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
  8. Wu LC et al. Literature Review and Meta-Analysis of TranscutaneousElectrical Nerve Stimulation in Treating Chronic Back Pain. Reg Anesth Pain Med 2018.

Resumen a cargo de José Miguel Rodríguez Castañón (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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