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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor lumbar crónico.

El dolor lumbar, es la condición musculo esquelética mas común que afecta la población adulta, con una prevalencia del 84%. Es la causa más importante de discapacidad y representa un costo significativo para el sistema de salud y de forma indirecta para la economía al limitar las actividades productivas de los individuos. Se define como crónico por la mayoría de autores, cuando su duración supera las 12 semanas, concepto que para algunos autores es arbitrario al no tener en cuenta la evolución del cuadro.

El concepto de dolor lumbar crónico, implica su definición como patología per se y no solo cómo un síntoma. Esto, debido a la complejidad del diagnóstico a s u evolución y al tratamiento. Es complicado establecer la etiología del dolor, sin embargo es un aspecto importante para poder definir la terapia mas adecuada.

Existes varias fuentes anatómicas del dolor lumbar, como son las raíces nerviosas, los músculos, las fascias, huesos, articulaciones, discos intervertebrales (DIV) y los órganos de la cavidad abdominal. También puede deberse a defectos en la transmisión del dolor que ocasionan dolor neuropático.

Es importante reconocer que factores psicológicos como la ansiedad, depresión y el estrés, influyen en la percepción del dolor lumbar. Se debe realizar una historia clínica completa, la cual nos dará la impresión diagnóstica inicial. La recomendación del Colegio Americano de Radiología es no realizar estudios de imagen complementarios en la 6 primeras semanas de presentarse el dolor, a menos que existan banderas rojas: traumatismo considerable, o leve en mayores de 50 años, pérdida de peso, fiebre de causa desconocida, inmunosupresión, diagnóstico previo de cáncer, uso de drogas intravenosas, uso de corticoesteroides u osteoporosis, tener mas de 70 años, déficit neurológico focal con síntomas discapacitantes progresivos.

Esto es en parte, porque los hallazgos radiológicos se correlaciones pobremente con la clínica. Las guias actuales, sugieren que los clínicos debemos buscar los mecanismos que mantienen el dolor agudo o crónico para dirigir el tratamiento de acuerdo a éstos. Como el dolor crónico implica varios generadores del dolor, se requieren diagnósticos multidisciplinarios y tratamiento multimodal.

Anatomía.

La columna lumbar consiste de 5 vértebras (L1-L5). La movilidad se da por las articulaciones sinfiseales entre los cuerpos vertebrales con los DIV entre ellos. Las articulaciones facetarias contribuyen a la estabilidad de la columna. Se encuentran en cada nivel, y proveen alrededor del 20 % de la estabilidad en la torsión a nivel cervical y lumbar. Los ligamentos previenen de lesiones asociadas a la hiperflexión e hipoerextensión. Los 3 prinipales son: ligamento longitudianl anterior (LLA), ligamento longitudinal posterior (LLP), y ligamento amarillo o flavo (LF).

El canal espinal está rodeado por delante por los cuerpos vertebrales y los discos, por detrás por el LF y las láminas. Por debajo de cada vértebra lumbar, hay un foramen por el cual emerge la raíz nerviosa correspondiente. Los DIVs son estructuras que distribuyen las cargas por presurización osmótica. El anillo fibroso está formado por colágeno en una estructura laminar, y el núcleo pulposo es rico en proteoglicanos.

Probables etiologías del dolor.

Dolor radicular.

Descargas ectópicas de dolor por una raíz dorsal inflamada o lesionada, o su ganglio. El dolor generalmente inicia en la espalda baja y glúteo y se irradia a la pierna en una distribución anatómica. Herniación discal es la causa mas común, y el proceso fisiológico mas común es la inflamación del nervio afectado mas que su compresión. En el dolor radicular no hay alteración neurológica. Los axones son estimulados desde el perineuro.

Se diferencia de la radiculopatía en varios aspectos, ya que en ésta última hay alteración en la conducción con compromiso de fibras sensoriales que ocasiona sensación de adormecimiento (distribución dermatómica), y/o de fibras motoras que ocasiona debilidad muscular. El bloqueo motor o sensorial puede producir diminución de reflejos. En conclusión, puede haber dolor radicular sin radiculopatía y viceversa.

No es posible distinguir el dolor radicular de S1, L5 Y L4. Solo cuando se asocia a radiculopatía estos segmentos pueden diferenciarse. En esos casos la distribución dermatómica del adormecimiento nos indica que segmento es, no así la distribuación del dolor.

La herniación discal con radiculopatia puede diagnosticarse durante la exploración clínica a través de la evaluación muscular y los sinos de lasegue y lasegue invertido.

En caso de sospecha de herniación discal con radiculopatía, el examen de confirmación mas adecuado es la RSM. Los exámenes de electrofisiología (pueden estar alterados en compresión nerviosa, pero no ayudan a definir si la causa es herniación discal u otra), no se recomiendan como primera línea, pero sí como segunda línea si hay neuropatía periférica concomitante o como seguimiento de una lesión nerviosa.

Síndrome de articulación facetaria.

Inervados por las ramas medias de la rama dorsal. Estas articulaciones tiene muchas terminaciones libres que activan aferentes nociceptivas y que además son moduladas por fibras eferentes simpáticas.

El dolor de origen facetario, se estima que puede ser la causa del 30% de los casos de lumbalgia crónica, con un componente nociceptivo que se origina en la membrana sinovial, en el cartílago hialino, en el hueso o en la cápsula fibrosa.

El diagnóstico suele ser difícil de realizar e incluye una evaluación exhaustiva y un análisis de la ayudas radiológicas. Los pacientes suelen tener dolor lumbar que se puede irradiar a miembros inferiores por encima de la rodilla e incrementa con la hiperextensión, la rotación, la flexión lateral, y con levantarse de la cama o de una silla.

No hay signos radiológicos patognomónicos para esta entidad. En la RSM podemos encontrar hallazgos inespecíficos como artrosis, presencia de osteofitos, hipertrofia del ligamento amarilo. La tomografía se prefiere como imagen diagnóstica pero tiene la desventaja de la exposición a la radiación. La proyecciones dinámicas de rx, también nos pueden ayudar al mostrar inestabilidad de la columna (listesis) que incremente la carga sobre estas articulaciones.

Dolor en articulación sacroiliaca.

Su inervación no es clara, pero se cree que puede ser por brazos de la rama lumbopélvica ventral y por brazos de la rama posterior. Patel y colaborabores en el 2012 mostraron que la neurotomía de ramos dorsales de l5 y de ramas laterales de la rama dorsal sacra de s1 a s3 tenia un efecto atenuante en el dolor.

Estenosis lumbar.

Puede ser congénita o adquirida. Puede ser por inflamación posterior a cirugía espinal, o por herniación discal, o engrosamiento de ligamentos, o hipertrofia de procesos articulares. La mayoría de causas son de origen degenerativo relacionadas con el envejecimiento. Se produce un estrechamiento del canal espinal, lo que genera compresión de estructuras neurovasculares. Los síntomas incluyen dolor lumbar en línea media, radiculopatía con claudicación neurogénica, debilidad motora, parestesia y alteraciones sensoriales. Pues haber distribución dermatómica del dolor o no. Incrementa el dolor el estar de pie por tiempo prolongado y la deambulación, y lo calma el cese de la deambulación, recostarse o la flexión de la columna. La claudicación neurogénica es el síntoma mas característico ocasionado por congestión venosa e hipertensión alrededor de las raíces. El estudio de imagen recomendado es la RSM. El curso de ésta patología es variable, pudiendo mejorar en un tercio de los pacientes o incluso la mitad de éstos.

Dolor discogénico.

Se estima que ocurre en un 39% de los casos de dolor lumbar crónico. Hay degradación del disco y el núcleo pulposo, con fisuras en el anillo fibroso. Una hipótesis del dolor, es la proyección de fibras nerviosas hacia el anillo fibroso. Otra, es la estimulación de la inflamación del disco con producción de citoquinas como IL 6, IL8, IL1 beta.

El dolor lumbar crónico es una patología compleja que requiere un diagnóstico etiológico para definir el tratamiento. Las guías actuales mencionan la importancia de un acercamiento multidisciplinario para determinar la estrategia que mas le conviene al paciente. Además, es importante hacer un seguimiento cuidadoso, para adaptar el tratamiento según las manifestaciones clínicas y su evolución.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Jimena Calle Uribe (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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