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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor de miembro fantasma.

Introducción.

El dolor de miembro fantasma fue observado y descrito por primera vez por Ambroisé Paré, un famoso cirujano barbero en 1551, en soldados con amputación ya sea de extremidad superior o inferior. El término “miembro fantasma” fue acuñado por el neurólogo Silas Weir Mitchell en 1971.

Dentro del dolor por amputación se debe distinguir 3 términos: Dolor de muñón, Sensación de miembro fantasma, y dolor de miembro fantasma. El dolor de muñón puede ser agudo postoperatorio o crónico generalmente por la formación de neuromas. La sensación de miembro fantasma se defina como cualquier sensación del miembro faltante excepto dolor. Y el Dolor de miembro fantasma es una sensación dolorosa referida al miembro faltante. El espectro no se limita solo a las extremidades, pues, también se reportaron casos en perdida de otros órganos como ojos, dientes, lengua, nariz, mama, pene o partes del tracto gastrointestinal.

El tiempo de inicio varia de días a años de hecho el 50% de los pacientes con Dolor de Miembro fantasma lo experimenta a las 24 horas de la amputación. La prevalencia varía entre el 40 al 80% con variación de acuerdo al país reportado, la extremidad amputada, entre otros. Es considerado un tema importante de salud ya que el dolor por miembro fantasma se asocia a mayor incidencia de dolor articular crónico, obesidad, enfermedad cardiovascular, desordenes del sueño, lumbalgia entre otros.

Epidemiologia.

La incidencia global de amputaciones es de 4 a 68 por 105 personas. En Estados Unidos se reportó una incidencia de 30 por 105 en personas sin el diagnostico de diabetes, y de 380 por 105 en personas con el diagnostico de Diabetes. Jenson etal. reportaron una incidencia de Dolor de miembro fantasma de 84% en el postoperatorios inmediato y de 90% a los 6 meses siguientes a la amputación. La prevalencia a largo plazo varía entre 76 a 100% y la prevalencia a tras 20 años de la amputación se encuentra entre 43 a 79%.

Entre el 50 al 75% de los pacientes presentan dolor de miembro fantasma a la semana de la amputación. No se encontró una diferencia en la incidencia y prevalencia entre el sexo femenino y masculino; sin embargo, pacientes del sexo femenino refieren mayor intensidad de dolor y mayor interferencia con las actividades diarias. De acuerdo a un estudio por Jensen etal se encontró un promedio de intensidad de dolor de 5,3 de acuerdo a la Escala Visual Análoga del dolor (EVA). De estos pacientes el 50% reporto mejoría de la intensidad del dolor en el tiempo.

Etiología y factores de riesgo.

La razón de que algunos pacientes desarrollen dolor de miembro fantasma y otros no aún es desconocida. Se cree que el desarrollo del dolor de miembro fantasma es multifactorial e incluye:

Koijman etal encontraron una asociación significativa entre el dolor de miembro fantasma y la sensación de miembro fantasma, así como con el dolor de muñón. Reportaron un riesgo relativo de 11,3 para sensación de miembro fantasma y de 1.9 para dolor de muñón.

Los mismos autores no encontraron una relación entre el dolor preamputacion y el dolor de miembro fantasma. A pesar de los estudios realizados aún no se cuenta con evidencia que permita elucidar si el tratamiento del dolor preamputacion disminuye la incidencia del dolor de miembro fantasma o al menos disminuye la intensidad de dolor.

Fisiopatología y mecanismos.

Aunque se propusieron modelos sobre la fisiopatología, aún se desconoce los mecanismos y lo que se conoce no es claro. Tanto componentes neurológicos como psicológicos parecen estar involucrados en el desarrollo de miembro fantasma.

Inicialmente se pensó que su origen era psicológico, luego se identificó el daño nervioso periférico con cambios en las terminaciones nerviosas, y datos actuales, añaden cambios a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC).

Sistema nervioso periférico. Después de la amputación la formación de neuromas se da eventualmente. En esta estructura las terminaciones nerviosas se tornan desorganizadas. Las fibras nerviosas A delta y C presentan actividad espontánea y anormal secundaria a un incremento de los canales de Na en la estructura. Existen reportes de casos en los que la resección del neuroma y la inyección peri neuroma de los anestésicos locales provee alivio del dolor, esto en un contexto de dolor de muñón previo. Sin embargo, el dolor de miembro fantasma también ocurre en casos de ausencia de dolor de muñón y la remoción quirúrgica de los neuromas no siempre elimina el dolor. Se debe considerar que el dolor de miembro fantasma se presenta generalmente en un buen porcentaje a las 24 horas de la amputación antes de que se forme el neuroma. Por lo tanto, el daño nervioso periférico no explica en totalidad la fisiopatología. Buscando mecanismos más ascendentes se encontró que el GRD también presenta actividad espontanea secundaria al incremento de los canales de Na.

Mecanismos Centrales. La medula espinal sufre una reorganización luego del daño nervioso periférico. Wolf etal. demostró que después de la amputación las fibras A y B que son fibras nerviosas aferentes mecanoreceptoras que normalmente terminan en las láminas III y IV de Rexed se diseminan a la lámina II. Esto podría contribuir al desarrollo de dolor de miembro fantasma convirtiendo el estímulo mecánico periférico del miembro residual en una sensación dolorosa. Cambios supraespinales también se identificaron. Florence y Keas demostraron que en monos hay una reorganización de la corteza primaria somato sensorial y del tálamo en la que las terminaciones aferentes sensoriales del resto de la extremidad se extienden a porciones de la corteza que representaban el miembro amputado. La reorganización cortical puede ser independiente de un estímulo periférico y parece jugar un papel importante en el desarrollo y mantenimiento del dolor de miembro fantasma.

Factores psicológicos. Richarson et. al. encontraron que pacientes con afrontamiento pasivo y tendencia a la catastrofización son más propensas a desarrollar dolor de miembro fantasma, sin embargo, los datos se obtuvieron siempre de estudios retrospectivos. Además, está bien establecido que el dolor de miembro fantasma puede ser desencadenado o exacerbado por factores como estrés, depresión y falta de estrategias de afrontamiento.

Evaluación.

La historia clínica, así como el examen físico debe ser detallada. Las características del dolor son importantes, se debe registrar el sitio de dolor el tiempo de inicio, factores asociados de exacerbación y atenuación, duración, intensidad, etc. Generalmente los pacientes describen el dolor por miembro fantasma como ardor, calambres, “alfileres y guajas”. Debe realizarse una evaluación minuciosa del muñón, buscar lesiones dérmicas, ampollas, exposición ósea, infección local. Si el paciente usa prótesis se debe evaluar la misma y también se recomienda realizar una evaluación psicológica.

Generalmente con la evaluación clínica basta para establecer el diagnostico, los laboratorios y otros exámenes como la EMG no son estrictamente necesarios.

Tratamiento.

El dolor de miembro fantasma es una de las entidades más difíciles de tratar, frustrante tanto para el paciente como para el médico tratante. El tratamiento incluye tratamiento farmacológico, invasivo y no farmacológico- no invasivo.

Farmacológico. Los AINE son usados comúnmente, pueden reducir la intensidad del dolor moderadamente, pero son menos efectivos que los opioides. Los opioides están validados por varios estudios que reportan buena eficacia en el tratamiento de dolor de miembro fantasma comparados con los AINE. Los antidepresivos son una herramienta farmacológica al momento de tratar esta entidad sobre todo en pacientes con características de dolor neuropatico. Finalmente, algunos anticonvulsivantes como gabapentina, carbamacepina solo han demostrado eficacia en casos reporte.

Tratamiento invasivo. Incluye la resección quirúrgica del neuroma, cordotomia anterolateral, simpatectomía, sin embargo, todos ellos proveen alivio por corto tiempo. Estos procedimientos pueden llevar a daño nervioso permanente por lo que se reservan solo a los pacientes con dolor refractario a varios tratamientos y que tienen una expectativa de vida corta.

No farmacológico y no invasivo. Existen reportes de caso en los que se vio efectividad en el uso de TENS. Sin embargo, una de la terapia con mayor beneficio es la terapia de espejo en la que el paciente con un espejo paralelo al miembro intacto hace la mímica de los movimientos del miembro fantasma.

Esta entidad en un problema de salud importante y son necesarios estudios que nos ayuden a comprender los mecanismos fisiopatológicos, y nuevos tratamientos para brindar una atención optima a los pacientes que la padecen.

Bibliografía

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  4. Sarah Batsford MSc, PT, Cormac G. Ryan MSc, PT, PhD & Denis J. Martin
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Resumen a cargo de Geraldine Montero Camacho (Rotante - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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