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Revisión Bibliográfica: Dolor en paciente que vive con VIH.

El dolor crónico en paciente con VIH es un tema del cual no existe suficiente evidencia al respecto en la literatura. En México reportes de CENSIDA hacen referencia a que en 2019 existen registrados 167 787 casos de VIH/SIDA, con una tasa de mortalidad de 3.8% por cada 100 mil habitantes.

Se sabe que antes de la llegada de los nuevos Antirretrovirales, se reportaba una prevalencia de dolor crónico de entre 60-80% , en su mayoría relacionado a efectos adversos neurotóxicos de los análogos nucléosidos de la transcriptasa inversa con mayor incidencia en pacientes con uso de estavudina , didanosina, zalcitabina. Siendo tan relevante que en algunos reportes el dolor persiste en más del 30% de los pacientes a los 3 años de haber suspendido el tratamiento y a pesar de contar con carga viral indetectable o CD4 dentro de parámetros aceptables.

Desde 1996 con el advenimiento de las nuevas terapias antirretrovirales altamente activas (TAR) la expectativa de vida en el paciente viviendo con VIH aumento de manera significativa prácticamente alcanzando la sobrevida de la población en general, por lo que el paciente que vive más inicia a presentar diversas comorbilidades tales como diabetes mellitus, Osteoartritis.

Factores relevantes a considerar en el paciente que vive con VIH y refiere dolor crónico (de > de 3 meses de evolución) es el tiempo del diagnóstico. Diversos estudios sugieren que los pacientes con mayor tiempo desde el diagnóstico del VIH presentan mayor prevalencia de dolor, lo cual se podría relacionar con la función inmunológica y la afectación viral, lo cual aumenta la carga a su vez de comorbilidades fisiológicas y psicológicas.

Miaskowski y colaboradores reportaron que en población con VIH no sólo el dolor es frecuente, sino en su mayoría “ severo” (en 59% de los que reportaban dolor ) De igual forma Merlín y colaboradores mencionan que el impacto que presenta en la funcionalidad es significativo, reduciendo de forma importante la calidad de vida de este grupo específico de pacientes. Únicamente 35.5% de los pacientes refieren uso de algún tipo de analgésico en su mayoría con efecto insuficiente en cuanto al control del dolor.

De igual forma se debe de considerar la relación que existe en esta población y la presencia de patología psiquiátrica. Algunos autores han reportado no solo la relación con trastornos psiquiátricos si no la presencia de rasgos de personalidad con riesgos de adicción y abuso de sustancias, así como un nivel sociocultural bajo. Dichos reportes deberán a su vez ser considerados al momento de seleccionar la terapia analgésica en especial los opioides.

En cuanto al tipo de dolor que se reporta en pacientes que viven con VIH hasta el 68% de los pacientes que reportan dolor lo clasifican como neuropático. Los pacientes que experimentan dolor a su vez tienen mayor predisposición a presentar trastornos del sueño, fatiga, depresión. Es de igual manera es importante considerar los efectos adversos de la terapia TAR en cuanto a la capacidad de desarrollar actividades de la vida diaria. Entre los síntomas mayormente reportados se encuentran parestesias , disestesias.

Se plantea que no existe una causalidad entre el VIH y la neuropatía, más bien comparten mecanismos subyacentes. En muchos de los pacientes con VIH-DN (VIH-Dolor Neuropático) presentan pobre respuesta al tratamiento sintomático incluyendo a la pregabalina y los parches de capsaicina, los cuales podrían resultar efectivos en otro tipo de dolor neuropático. Existen algunas teorías poco estudiadas para tratar de entender el dolor neuropático y la pobre respuesta al tratamiento convencional , algunas de ellas plantean enfermedad de las fibras delgadas, otras plantean que el dolor neruopático crónico se vuelve un “trigger”que ocasionará remodelación del SNC , principalmente a nivel de la corteza anterior y de la ínsula predisponiendo una sensibilización central y volviendo vulnerables a estos pacientes a otras comorbilidades.

En 2017 la sociedad Americana para el manejo de enfermedades infecciosas (IDSA) publicó las guías de práctica clínica para el manejo del dolor en pacientes que viven con VIH. Dentro de dichas guías se planteó que todos los pacientes que viven con VIH deberán de se interrogados en las consultas de seguimiento de forma intencionada , para ver si ha presentado dolor en las última semana y de ser positiva la respuesta indagar la frecuencia del dolor en el últimos 3 meses. De entre otras recomendaciones de la guía se encuentran:

Recomendaciones farmacológicas para el manejo del paciente que vive con VIH y presenta dolor crónico:

Es relevante mencionar que en estas guías mencionan en diversas ocasiones evitar el uso de opioides en dolor neuropático en pacientes que viven con VIH. En dado caso de ser necesario su uso el clínico deberá de considerar administralos por un periodo corto de tiempo.

Conclusiones.

El dolor en el paciente con VIH es un síntoma que esta infradiagnosticado, que en muchos casos el paciente no lo refiere por miedo a ser juzgado o ser discriminado. Es importante considerar que esta población alcanza la misma edad de la población general, por lo que representan una proporción significativa de la población económicamente activa, el vivir con dolor y tener mal manejo del mismo limita la funcionalidad y la productividad del paciente, llevándolo a mayor riesgo de trastornos psiquiátricos como es la depresión. Es de valor recalcar que hoy en día a pesar de que exista aún algunos clínicos que discriminan a esta población en nosotros dependerá acortar dicha brecha.

Bibliografía

  1. Factors for Pain in HIV-infected Patients. Clin J Pain 2015 Sep;31(9):813-819.
  2. Mann R et al. Burden of HIV-Related Neuropathic Pain in the United States. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2016 Mar-Apr;15(2):114-25.
  3. Bruce RD et al Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Pain in Patients Living With HIV. Clin Infect Dis. 2017 Oct 30;65(10):e1-e37.
  4. Merlin JS, Westfall AO, Raper JL, et al. Pain, mood, and substance abuse in HIV: implications for clinic visit utilization, antiretroviral therapy adherence, and viro- logic failure. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61:164–70. ?
  5. Miaskowski C, Penko JM, Guzman D, Mattson JE, Bangsberg DR, Kushel MB. Occurrence and characteristics of chronic pain in a community-based cohort of indigent adults living with HIV infection. J Pain 2011; 12:1004–16. ?

Resumen a cargo de Analucía Domínguez Franco (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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