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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Uso de antidepresivos orales en pacientes con prurito crónico.

El prurito (picazón) es un síntoma común que se encuentra con frecuencia en el entorno hospitalario y ambulatorio de dermatología y cuidados paliativos que también se puede ver asociado con la enfermedad metastásica cutánea. La sensación de prurito puede ser de origen periférico o central y está mediada por la liberación de 'pruritógenos' químicos que estimulan un subconjunto de fibras C especializadas. (1,5)

El prurito crónico (picazón presente durante 6 semanas o más) puede causar alteraciones del estado de ánimo y patrones de sueño desorganizados y, a menudo, se asocia con una disminución de la calidad de vida. Además de los trastornos cutáneos, el prurito puede tener varias otras causas, por ejemplo, afecciones sistémicas, neuropáticas o psicógenas. El tratamiento adecuado para pacientes con prurito crónico puede ser desafiante, exigir el desarrollo y la evaluación de nuevas opciones terapéuticas, como el uso de antidepresivos orales. (5)

La base fisiológica del prurito incluye múltiples mecanismos. La transmisión neural asociada con el prurito sigue la misma vía que el dolor, aunque la sensación es única. El prurito se inicia por la estimulación de fibras C no mielinizadas en la unión dermoepidérmica. Los mediadores del prurito incluyen la histamina a través de los receptores H1 y la serotonina a través de los receptores 5HT2 y 5HT3. La percepción del prurito conduce a una respuesta motora del rascado que estimula las fibras sensitivas delta A mielinizadas y bloquea temporalmente la sensación. Debido a que la fisiología del prurito es compleja, similar al dolor, muchos de los mecanismos subyacentes son poco conocidos. Un medicamento eficaz para controlar el prurito severo. (2,4)

Se cree que los antidepresivos orales tienen un efecto antipruríginoso debido a su influencia en los niveles de serotonina e histamina, y se recomendaron en la Guía europea para el prurito crónico para las formas de prurito crónico que no responden a otras terapias. (3,1)

Se han usado una variedad de agentes para tratar la picazón. Los más populares son los antihistamínicos. Recientemente, los antagonistas opioides, el bloqueador del receptor de serotonina ondansetrón y el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) paroxetina están desempeñando un papel cada vez más importante en el tratamiento del prurito. (1,2)

Los antihistamínicos con frecuencia no son útiles con el prurito colestásico, el prurito asociado con insuficiencia renal o prurito paraneoplásico. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son útiles en la picazón asociada con trastornos mieloproliferativos. La paroxetina alivia el prurito paraneoplásico, opioide y colestásico. (3,5)

La histamina causa prurito por contacto directo con la piel o por inyección intradérmica. El receptor H1 es uno de los principales iniciadores del prurito y los mastocitos regionales son responsables de la liberación de histamina. La serotonina actúa directamente sobre los receptores serotoninérgicos neuronales periféricos, que son los subtipos 5HT2 y 5HT3. Los opioides endógenos o exógenos producirán prurito por la liberación periférica de histamina o por vías serotoninérgicas centrales. Los pacientes en diálisis y las personas que sufren insuficiencia hepática o colestasis tienen niveles elevados de serotonina en plasma circulante que se consideran responsables del prurito. (4,5)

El antidepresivo mirtazapina, un bloqueador de los receptores H1, 5HT2 y 5HT3, puede ser un tratamiento alternativo eficaz para el prurito derivado del cáncer, la colestasis y la insuficiencia renal, mostrando un alivio significativo con dosis que van de 15 a 30 mg por vía oral. Se ha usado en combinación con paroxetina o gabapentina, las hipótesis actuales respaldan la opinión de que su actividad antagonista contra los receptores cutáneos para la serotonina (5HT2, 5HT3) y la histamina (H1), así como los receptores adrenérgicos a2 puede proporcionar alivio periférico y central del prurito. (2,4)

También puede mejorar el insomnio, la anorexia y la depresión, todos los cuales son comunes en el cáncer avanzado. La mirtazapina está asociada con el aumento de peso, que puede ser otra ventaja en pacientes caquécticos. La reducción de dosis es innecesaria para pacientes con insuficiencia hepática o renal avanzada. Los efectos secundarios más comunes incluyen sequedad de boca, sedación, estimulación del apetito y aumento de peso, estos últimos ya mencionados como efectos beneficos en pacientes terminales. (2,4)

Paroxetina un antidepresivo inhibidor selectivo de la recapturacion de serotonina (ISRS) se ha empleado en el tratamiento de este síntoma con buenos resultados, utilizando dosis de 10 a 20 mg al día de manera inicial al día. Sertralina es otro antidepresivo del grupo de los ISRS, el cual se encontró una dosis óptima de 75 a 100 mg por día. El uso en pacientes con prurito debido a enfermedad renal crónica, 50 mg/día, ha mostrado una mejoría significativa en la severidad del prurito. (3,5)

Amitriptilina un antidepresivo tricíclico el cual muestra eficacia con prurito braquiorradial (un síntoma neuropático ubicado en el antebrazo proximal). Los pacientes encontraron alivio del prurito después del inicio de la amitriptilina con dosis de 25mg al día. (3,5)

Bibliografía

  1. Kouwenhoven. T. Use of oral antidepressants in patients with chronic pruritus. American Academy of Dermatology. 2017.
  2. Lee. J. Effective use of mirtazapine for refractory pruritus associated with carcinoma en cuirasse. BMJ Supportive & Palliative Care.2016.
  3. Yong A. Effective treatment of uremic pruritus and acquired perforating dermatosis with amitriptyline. Australas J Dermatol. 2015.
  4. Davis. M. Mirtazapine for pruritus. J Pain Symptom Manage. 2003.
  5. Pereira M. Current treatment strategies in refractory chronic pruritus. 2018.

Resumen a cargo de Victor Javier Rojo Medina (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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