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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Evaluación de los patrones y recomendaciones de uso de la
terapia antiplaquetaria y anticoagulante en el Manejo Intervencionista del Dolor.

En los pacientes con dolor crónico sometidos a manejo intervencionista, se tiene siempre la disyuntiva sobre la interrupción o no de la terapia anticoagulante, por el riesgo hemorrágico del procedimiento o las complicaciones por el retiro abrupto de esta. Se estima que el 25% de los pacientes que reciben manejo intervencionista del dolor están bajo terapia antiplaquetaria.

En medicina del dolor por lo general se extrapolan las recomendaciones de las guías para anestesia regional del manejo peri operatorio de estos pacientes en las que se recomienda la suspensión de la terapia antiplaquetaria, sin embargo esto puede resultar peligroso debido el efecto pro coagulante de la respuesta metabólica al trauma. Otras disciplinas por el contrario, abogan por no retirar la terapia y así reducir el riesgo de complicaciones aterotromboticas, pero con el riesgo del incremento en el sangrado quirúrgico.

En el 2010 Chassot y colaboradores describen que al suspender la terapia antiplaquetaria de forma temprana, incrementa el riesgo de infarto al miocardio y muerte post operatoria en pacientes con stents y terapia antiplaquetaria continua con aspirina y clopidogrel. También describen que la hemorragia quirúrgica se incrementa en 20% cuando se utiliza aspirina o clopidogrel y en un 50% cuando se utilizan los dos, sin embargo no se reportaron complicaciones serias por lo que concluyen que el riesgo de descontinuar en el pre operatorio la terapia antiplaquetaria es mayor que el riesgo de continuar con ella, excepto en las cirugías en un espacio cerrado, como cirugía intracraneal, cámara posterior o cirugías asociadas con sangrado masivo y difícil hemostasia.

Existe poca evidencia en cuanto al riesgo de sangrado en anestesia regional y técnicas de manejo intervencionista de dolor con terapia antiaplaquetaria activa, en general la prevalencia de hematoma epidural no ha sido bien determinada en técnicas intervencionistas de dolor y se considera extremadamente baja, en cambio, en anestesia regional la prevalencia de hematoma epidural se ha determinado como menor a 1 en 150, 000 casos, y en anestesia espinal menos de 1 en 220,000. En estudios llevados a cabo por Horlocker no se ha encontrado una correlación entre el uso de terapia antiplaquetaria y colecciones significativas de sangre en el canal espinal o espacio epidural y en otro estudio llevado a cabo por Manchikanti y colaboradores en técnicas intervencionistas de dolor en pacientes con ingesta de AINE (incluyendo aspirina) y terapia antiplaquetaria no encontraron efectos adversos, ni complicaciones mayores en el grupo que suspendió la terapia ni en el que no la suspendió.

El hematoma epidural se presenta clásicamente como dolor radicular, disfunción motora, perdida de sensibilidad y retención urinaria. La literatura sugiere que el bloqueo motor es el indicador pronóstico más sensible.

La aparición del hematoma epidural en relación a los procedimientos intervencionistas de dolor no es conocida, sin embargo, basado en la experiencia en anestesia regional puede ocurrir hasta 12 horas después del procedimiento, ante la sospecha de este se debe realizar una resonancia magnética para corroborarlo. La detección y tratamiento temprano puede hacer una gran diferencia en la severidad de las secuelas, el tratamiento definitivo es la descompresión quirúrgica y si esta se realiza dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas, la tasa de recuperación es del 60%, pero si esta se realiza a mas de 24 horas del inicio de los síntomas la tasa de recuperación desciende alrededor del 10%, lo que demuestra la importancia de la evaluación regular de la función motora en los pacientes sometidos a estas técnicas.

En estudios recientes, se ha encontrado que la prevalencia de hematoma epidural es similar en los pacientes en los que se suspende la terapia antiplaquetaria y en los que no, y esta es similar a la prevalencia en los pacientes sometidos anestesia regional, por otro lado las complicaciones trombo embolicas en los pacientes que suspenden la terapia antiplaquetaria son 3 veces mayores que el riesgo de sangrado y en los pacientes con stent coronario es aún mayor. Lo que sugiere que el descontinuar la aspirina o clopidogrel se debe hacer solo cuando el riesgo de sangrado sobrepasa claramente el riesgo de eventos aterotromboticos.

El riesgo de sangrado y hematoma epidural en el manejo intervencionista del dolor es raro, sin embargo, el riesgo de eventos aterotromboticos cerebro vasculares, cardiovasculares o periféricos vasculares es mayor, lo que indica que la suspensión de la terapia antiplaquetaria previo a estos procedimientos puede resultar más perjudicial que benéfica para los pacientes y por lo tanto la decisión de su suspensión se debe individualizar en cada paciente y no hacerlo de forma rutinaria.





Bibliografía

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Resumen a cargo de Carlos Monroy (Algología, INCMNSZ).

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