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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Hidratación y alimentación en el paciente terminal.

En la actualidad la Organización mundial de la Salud estima que en el mundo aproximadamente 20 millones de personas requieren de cuidados paliativos, sugiriendo que para el 2040 el 87.6% de los pacientes terminales necesitara de la atención de un paliativista al final de la vida. (1)

Cuando hablamos de cuidados paliativos en la mayoría de las ocasiones nos enfocamos en el manejo del dolor o de la disnea, pero también es de relevancia considerar la hidratación y la alimentación de nuestro paciente. Para poder decidir si se deberá o no continuar con este aporte es necesario evaluar de forma individual el caso, tomando en cuenta consideraciones especiales incluyendo el aspecto ético. En 1979 el informe de Belmont se plasmaron los 4 principios éticos a respetar en la practica médica diaria siendo estos: Autonomía, beneficiencia, no maleficiencia y justicia, dichos principios deberán de respetarse al momento de dictar nuestra conducta en todo paciente , en ciertas situaciones especiales estos principios éticos pueden invalidarse respectivamente, teniendo como consecuencia una decisión prácticamente imposible. (1,2)

El proceso continuo de morir, se debe de considerar como un proceso cuya duración es de diversa temporabilidad, de forma natural en el paciente críticamente enfermo la alimentación e hidratación pasa a segundo plano , en la mayoría de los casos el paciente se va deteriorando progresivamente pasando la mayoría del tiempo postrado, en cama, con somnolencia o durmiendo.

La hidratación al final de la vida se encuentra enfocada primordialmente en el manejo y control del síntoma secundario a disminución en el aporte de líquidos. Algunos autores consideran que mantener la hidratación es “ cubrir una necesidad básica del ser humano “. Entre los argumentos que se mantienen en cuanto a no hidratar al final de la vida se pueden mencionar: la dificultad para aceptar el pronóstico de terminalidad, la probable prolongación del proceso de la muerte, los efectos adversos asociados a la hidratación artificial (edema, sobrecargahidrica,etc). Bruera y colaboradores en 2013 reporto que no existe beneficio clínico en cuanto a síntomas negativos como sed, al comparar 1000ml IV de solución salina vs placebo (100ml solución salina ) en pacientes con cáncer etapa clínica avanzada. (2,3)

Otros aspectos a considerar al momento de decidir si se debe continuar con la hidratación en el paciente terminal, es la vía por la cual se llevará acabo, sopesar si el riesgo de broncoaspiración es mayor que el beneficio de continuar la hidratación por vía oral o si se deberá canalizar una vía periférica para continuar la hidratación endovenosa llamada también hidratación artificial . Algunos autores consideran que continuar la hidratación vía endovenosa ayuda a disminuir el estrés y la preocupación de los familiares en esta etapa terminal, se debe de tomar en cuenta que en etapas terminales el paciente presenta en la mayoría de los casos un deterioro corporal rápido lo cual puede ser interpretado por los familiares como sufrimiento de su “ser querido”. (3,4)

Morita y colaboradores sugirieron que la postura del médico paliativista en cuanto a la hidratación artificial (vía endovenosa) depende de su grado de expertise . Reportes de la sociedad Canadiense de Paliativistas mencionan que únicamente entre el 6-10% de los clínicos optan por la hidratación al final de la vida, al compararlo con médicos ajenos a esta área se reportó que dichos clínicos tenían mayor tendencia a sobrehidratar al paciente terminal. (3)

En la actualidad se abre una ventana para discutir el manejo y la postura respecto a la hidratación en paciente paliativo , siempre se deberá de centrar entre el beneficio de la misma, los riesgos que representa , las alternativas con las que se cuentan y sobre todo se deberá de tomar en cuenta las creencias, los deseos del paciente/familia y los valores. (4)

Baillie et al plantean un análisis de 3 pasos cuando se considera iniciar hidratación artificial:

En dado caso de optar por iniciar hidratación endovenosa se deberá de considerar que es un procedimiento invasivo el cual conlleva ciertos riesgos y complicaciones (ej. Infecciones), de igual forma se deberá de capacitar a los familiares o cuidadores principales para el manejo de estos sistemas de venoclisis si se llega a considerar que el paciente será manejado de forma ambulatoria. (4)

Cuando hablamos de alimentación al final de la vida nos acercamos a un aspecto de los cuidados paliativos que se encuentra aún en terreno muy árido , actualmente no existe evidencia suficiente que soporte la alimentación vía enteral o parenteral en el paciente paliativo. En la mayoría de los casos los pacientes terminales presentan anorexia-caquexia secundario a la baja ingesta de alimentos vía oral teniendo como consecuencia perdida de peso, musculo y de tejido graso . En la mayoría de los casos la caquexia se puede considerar un estado refractario a tratamiento y el clínico deberá enfocarse ya no a la alimentación , si no a los síntomas de disconfort que se presentan como consecuencia de este estado de déficit nutricional. (5)

Es importante recalcar que la mayoría de los pacientes terminales no se beneficia de realizar intervenciones e iniciar la hidratación /alimentación de forma artificial (enteral/parenteral), solamente en casos específicos en los cuales el paciente se encuentra en buen estado funcional, en cosos de tumores de crecimiento lento o en pacientes donde se encuentra disfuncional el tracto digestivo. (5)

Bibliografía

  1. Baillie J, Anagnostou D, Sivell S, Van Godwin J, Byrne A, Nelson A. Symptom management, nutrition and hydration at end-of-life: a qualitative exploration of patients', carers' and health professionals' expe riences and further research questions. BMC Palliat Care. 2018 Apr 16;17:60.
  2. Bear AJ, Bukowy EA, Patel JJ. Artificial Hydration at the End of Life. Nutr Clin Pract. 2017 Oct;32(5):628-632
  3. Bruera E, Hui D, Dalal S, et al. Parenteral hydration in patients with ?advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled random- ?ized trial. J Clin Oncol. 2013;31(1):111-118 ?
  4. Lembeck ME, Pameijer CR, Westcott AM. The Role of Intravenous Fluids and Enteral or Parenteral Nutrition in Patients with Life-limiting Illness. Med Clin North Am. 2016 Sep;100(5):1131-41
  5. Dev R, Dalal S, Bruera E. Is there a role for parenteral nutrition or hydration at the end of life? Curr Opin Support Palliat Care. 2012 Sep;6:365-70

Resumen a cargo de Analucía Domínguez Franco (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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