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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Síndrome de vejiga dolorosa.

El dolor crónico de la vejiga en ausencia de una etiología identificable se ha llamado históricamente cistitis intersticial (IC). A pesar de esto se sabe que en la actualidad no hay evidencia suficiente de que la inflamación propia de la vejiga (cistitis) sea parte de la etiología o el proceso fisiopatológico de esta afección.

En 2008, el grupo de la Sociedad Europea para el estudio de la cistitis intersticial definió al síndrome de vejiga dolorosa (BPS) de la siguiente manera: Condición con dolor pélvico crónico (> 6 meses), presión o molestia que se perciba como relacionada con la vejiga urinaria acompañada de al menos otro síntoma urinario como urgencia persistente de vaciar o frecuencia con o sin anomalías cistoscópicas. Otra definición más reciente es la del 2011 de la Sociedad Americana Urológica, quienes la describen como una “sensación desagradable (dolor, presión, malestar) percibida como relacionada con la vejiga urinaria, asociada con síntomas del tracto urinario inferior de más de seis semanas de duración, en ausencia de infección u otras causas identificables". Todas las enfermedades que pueden ser causa de dichos síntomas deben ser siempre excluidas, por tanto el síndrome de vejiga dolorosa es un síndrome de exclusión.

La encuesta epidemiológica de cistitis intersticial RAND estimó que entre 3 y 8 millones de mujeres y entre 1 y 4 millones de hombres en los Estados Unidos pueden tener síntomas compatibles con el diagnóstico de IC/BPS. Dentro de los factores de riesgo, se ha detectado con mayor prevalencia en el sexo femenino, se ha visto que a menudo coexiste con otras condiciones de dolor crónico (p. ej., fibromialgia, síndrome del intestino irritable).

Tanto la etiología como fisiopatología no son del todo claras en la actualidad, sin embargo se ha estudiado que el microbioma vesical, la infección bacteriana, la inflamación y la permeabilidad urotelial contribuyen al desarrollo de hiperexcitabilidad aferente periférica que es fundamental para el desarrollo de la frecuencia y la urgencia en la vejiga hiperactiva, y al dolor en la IC/PBS. Además, niveles altos de estrés psicológico, mayor prevalencia de ansiedad y depresión, así como las comorbilidades clínicas con otros trastornos de dolor visceral sugieren que la plasticidad patológica en el SNC es un componente importante en los mecanismos subyacentes en el síndrome de vejiga dolorosa.

Las anomalías uroteliales en estos pacientes se incluyen: expresión epitelial de vejiga alterada del antígeno leucocitario humano (HLA), antígenos de clase I y II, disminución de la expresión de uroplaquin y condroitin sulfato, perfil de citoqueratina alterado e integridad alterada de la capa de glicosaminoglicano (GAG). Los pacientes no necesariamente tienen una constitución de capa de glicosaminoglicano defectuosa en cambio, lo más probable es que tengan mecanismos reparadores deteriorados. Una interrupción de la capa de GAG en la superficie exterior del urotelio contribuye a la fuga de sustancias irritantes a través de la pared de la vejiga. Este fenómeno, podría inducir una infiltración inflamatoria con predominio de mastocitos y un aumento de la activación (70% en comparación con el 10% en individuos sanos) y activación de las fibras nerviosas. Alternativamente, la modulación descendente del sistema nervioso central de los nervios periféricos puede inducir la infiltración de los mastocitos con daño subsiguiente al urotelio.

Dentro de las manifestaciones clínicas, estas típicamente se caracterizan por las sensaciones persistentes desagradables atribuibles a la vejiga. La característica más consistente es un aumento de la incomodidad con el llenado de la vejiga y un alivio con la evacuación. Otros síntomas frecuentes son; urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, nicturia, dolor supra púbico y perineal, espasmos vesicales, dispareunia y depresión, entre otros.

Dentro de la evaluación es necesario identificar la clínica y excluir otros diagnósticos. Es importante la realización de un adecuado examen físico y un examen general de orina, las técnicas de imagen no suelen tener hallazgos característicos y la cistoscopia no suele ser necesaria para el diagnóstico. Es importante mencionar que no existe un tratamiento curativo de esta patología, así que la meta principal es la mejora de la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento conservador de primera línea:

Se basa principalmente en la educación del paciente acerca de su padecimiento, el tratamiento de las comorbilidades y brindar apoyo psicológico. También se hace mención de autocuidado como es la aplicación de calor o frio local sobre la vejiga o periné. Evitar actividades o alimentos que pueden exacerbar los síntomas como los irritante, cafeína, alcohol, etc. En la mayoría de los pacientes no es necesario el consumo de más de 2L de agua al día.

Tratamiento de segunda línea:

Se basa principalmente en la terapia física, tratamiento de los puntos sensibles del músculo pélvico, puntos de activación, restricciones del tejido conectivo y anomalías musculares de los tejidos blandos. El tratamiento oral estándar incluye amitriptilina, pentosan polisulfato e hidroxizina. Amitriptilina es el agente terapéutico inicial más usado pues sus efectos suelen ser de rápido inicio, se suele iniciar con 10mg en la noche, escalando hasta 25, 50 o 75 mg al día. Sin embargo algunos estudios han mostrado su eficacia a dosis altas de 50mg o más. El pentosán polisulfato de sodio es el único tratamiento oral aprobado por la FDA para el síndrome de vejiga dolorosa a dosis de 100mg 3 veces al día. En cuando a la hidroxizina no hay mucha evidencia que sustente su uso.

Los tratamientos de tercera y cuarta línea, son recomendadas a los pacientes que continúan con síntomas urinarios y las terapias anteriores han fallado, estas requieren cistoscopia e incluyen la hidrodistención vesical, instilación vesical, dimetilsulfóxido, inyección intradetrusor de toxina botulínica, neuromodulación sacra y por última línea el uso de ciclosporina y derivación urinaria.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Abril Chávez Chavarría (MPSS - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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