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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Controversias en el uso de opioides en dolor crónico no oncológico.

El dolor crónico tiene una alta prevalencia y es de difícil manejo. El uso de opiodes es frecuente, a pesar de que hay poca evidencia de buena calidad que evalúe los beneficios a largo plazo de su uso en dolor crónico. Recientemente, debido al incremento en su uso y al mal uso de los mismos en los Estados Unidos, se ha prestado mayor atención a su prescripción y se han realizado esfuerzos para combatir el mal uso por parte de los pacientes. (1)

En el dolor neuropático, los tratamientos de primera línea incluyen antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, anticonvulsivantes, y lidocaína tópica. El uso de antidepresivos tiene buena evidencia, con una baja incidencia de efectos adversos. La eficacia de los inhibidores duales es independiente de su efecto en el estado de ánimo. En cuanto a los antiepilépticos, Moore y colaboradores, analizaron 9 estudios de gabapentina y encontraron que éstos medicamentos disminuyeron al menos un 50% la intensidad del dolor en 32% de los pacientes comparado con un 17% en placebo. El efecto adverso mas frecuente es fatiga. Algunos estudios sugieren que pregabalina tiene ventajas sobre gabapentina: puede darse 2 veces al día y se alcanza un efecto terapéutico mas rápido. En cuanto a la carbamazepina no se encontró evidencia de buena calidad, además debido a sus múltiples interacciones y la necesidad de laboratorios de seguimiento, no se recomienda en primera línea. En neuropatía localizada, neuralgia post herpética, neuropatía diabética y dolor neuropático post operatorio, el parche de lidocaína al 5%, ha mostrado una eficacia similar el tratamiento sistémico con menos efectos adversos. (3)

Los opiodes, han demostrado una adecuada eficacia en comparación con placebo en estudios a mediano plazo, sin embargo muchos de estos estudios presentan sesgos por su corta duración, por tener muestras pequeñas o fallos en la metodología.

El uso de opiodes fuertes en el manejo de dolor neuropático es controversial, y existe preocupación acerca del riesgo de abuso. En algunos guías es segunda línea en el tratamiento. Algunos estudios a corto plazo, mencionan la eficacia en cuanto a la reducción en la intensidad del dolor. Otros muestran resultados equívocos. En estudios a mediano plazo si se demostró su eficacia frente a placebo. Los efectos adversos fueron frecuentes pero no graves. Los mas comunes fueron estreñimiento, náuseas, sensación de mareo y vómito. (1)

La artritis reumatoide, es un desorden autoinmune caracterizado por inflamación articular simétrica. Su progresión lleva degradación, deformidad, disfuncionalidad y dolor. Es muy importante la intervención temprana con fármacos modificadores de la enfermedad para prevenir esta complicaciones. Existe información muy heterogénea en cuanto al manejo de dolor en esta patología. Los aines, han mostrado buena eficacia para el control del dolor, sin tener efecto sobre la progresión de la enfermedad y la degradación articular. Se debe sospechar descontrol de la enfermedad, y en tal caso hacer énfasis en el manejo con fármacos modificadores de la enfermedad. Los esteroides son anti inflamtorios potentes, y a dosis bajas (menor a 10 mg día de prednisona o equivalentes), son efectivos en aliviar el dolor asociado a esta patología. Las inyecciones intra articulares también se han estudiado para reducir el dolor y la inflamación de algunas articulaciones. Se debe evitar su uso prolongado debido a los efectos adversos que incluyen osteoporosis, hipertensión, ganancia de peso, retención hídrica, hiperglicemia, incremento a la susceptibilidad de infecciones, ateroesclerosis prematura (2).

En los estudios que compararon la combinación de dos fármacos (incluyendo aines, opiodes, neuromoduladores) versus monoterapia con aines, no hubo diferencias en el 78% de los estudios, y hubo conflicto en los resultados en un 22%.

En cuanto a depresivos tricíclicos y los antiepilépticos, no hubo un beneficio con su uso comparado con placebo, y sí mas efectos adversos. (1)

Whittle y colaboradores, determinaron que los opiodes débiles fueron superiores que el placebo, sin embargo el uso de opiodes se asoció a mas efectos adversos y al cabo de 6 meses los beneficios relacionados con el alivio del dolor fueron opacados por los efectos adversos. Los estudios analizados no duraron mas de 6 semanas, y hubo muy pocos estudios de opiodes fuertes.

Dolor oncológico: Se caracteriza porque se incrementa con la progresión de la enfermedad. El uso de opiodes en esta condición ha sido ampliamente estudiado. En general, la evidencia no es de alta calidad. Hay mucha heterogeneidad en los estudios lo que dificulta su análisis. Solo una pequeña fracción de pacientes reportó efectos adversos intolerables. En cuanto al uso de otro tipo de medicamentos, hay pocos estudios y no muestran que sean beneficiosos.

Según revisiones sistemáticas no hay diferencia en la eficacia en cuanto al uso de opiodes como hidromorfona, oxicodona, morfina, metadona, fentanil transdérmico y atapentadol. (1). Los efectos adversos fueron frecuentes reportados en casi todos los estudios, sin embargo, los pacientes con parche transdérmico presentaron menos estreñimiento que los pacientes que recibieron morfina (28% versus 46%). Hay pobre evidencia en cuanto a la adición del acetaminofén. Hay evidencia de que los cortico esteroides proveen buena analgesia cuando se usan por un periodo corto de tiempo, en comparación con placebo. (1)

Lumbalgia: Para manejo de dolor agudo, varias revisiones sistemáticas muestran que los aines y el acetaminofén son superiores para el alivio del dolor. También se ha visto en algunas revisiones eficacia en el uso de opiodes, benzodiacepinas, relajantes musculares y antidepresivos en la mejoría de los síntomas. (4)

En cuanto al dolor lumbar crónico, hay evidencia que muestra alivio del dolor con el uso de aines, paracetamol, opiodes. En menor medida pero también con algún efecto sobre el control de síntomas, el uso de benzodiacepinas, relajantes musculares, antidepresivos tricíclicos, tapentadol y pregabalina. Los aines son efectivos en el alivio del dolor, aunque la evidencia existente no es de alta calidad y los tamaños de muestra son pequeños. Se asociaron con efectos adversos significativos. Los aines selectivos cox 2, no parecieron ser mas eficaces, pero sí han mostrado un mejor perfil de efectos adversos. (1)

El acetaminofén es frecuentemente usado, sin embargo, hay poca evidencia que muestre que es efectivo en esta población. Los antidepresivos también son ampliamente usados con varios propósitos: por su efecto analgésico y sobre el estado de ánimo y el sueño, sin embargo la evidencia que sustente su uso no es de buena calidad. El uso de opiodes es controversial, y algunos autores recomiendan su uso en algunas situaciones, como en manejo a corto plazo o disfuncionalidad severa. Estudios que comparan opiodes con aines o antidepresivos no han mostrado diferencias en su eficacia.

Además del manejo farmacológico, se recomienda terapia física y psicológica, y algunas formas de medicina complementaria. Estas recomendaciones en su mayoría están basadas en estudios realizados en países alto nivel económico. (5)

Bibliografía

  1. Nonopioid versus opioid agents for chronic neuropathic pain, rheumatoid arthritis pain, cancer pain and low back pain. Pain Manag. 2019 Mar 1;9(2):205-216.
  2. Salaffi F, Giacobazzi G, Di Carlo M. Chronic Pain in Inflammatory Arthritis: Mechanisms, Metrology, and Emerging Targets—A Focus on the JAK-STAT Pathway. Pain Res Manag. 2018 Feb 7.
  3. Xu, L., Zhang, Y., & Huang, Y. Advances in the Treatment of Neuropathic Pain. Translational Research in Pain and Itch, 117–129. 2016.
  4. Hong J et al. An Updated Overview of Low Back Pain Management in Primary Care. Asian Spine J. 2017 Aug; 11(4): 653–660.
  5. Foster N et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2368-2383.

Resumen a cargo de Jimena Calle Uribe (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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