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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Tolerancia a los opioides en enfermedades críticas.

El dolor que generalmente acompaña a la enfermedad crítica, a menudo es angustioso y frecuentemente no se reconoce. Pacientes en la UCI frecuentemente no puede comunicar su dolor debido a los efectos combinados de su situación y los fármacos utilizados. Por esta razón es obligatorio y necesario que se evalúe la severidad del dolor de manera confiable a través del uso de herramientas estandarizadas de evaluación del dolor validadas para su uso en la UCI.

El dolor no aliviado afecta la función fisiológica y psicológica y se asocia con consecuencias tanto a corto como a largo plazo, la mayoría de las cuales se deben a la exacerbación de las respuestas al estrés inducidas por las catecolaminas, los glucocorticoides y la liberación de hormona antidiurética. Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de dolor persistente, como dolor agudo de alta intensidad y mal controladoF dolor o ansiedad preoperatoriaF uso de opioides a largo plazoF una estancia en la UCI relativamente larga. (1,2)

El uso de opioides en UCI logra causar tolerancia debido a su utilización prolongada, todo esto justificándose por los procesos moleculares y la respuesta de los mediadores inflamatorios. La mayoría de los pacientes en la UCI tienen algún tipo de lesión tisular que causa respuestas inflamatorias locales y a menudo sistémicas. Estas respuestas inician una cascada de eventos, que incluyen la liberación de sustancias proinflamatorias y la activación de los receptores NNmetilNdN aspartato (NMDA) de la médula espinal (1).

Al mismo tiempo los mecanismos antinociceptivos endógenos también se vuelven operativos. Centralmente, las rutas inhibitorias opioidérgicas, serotonérgicas y noradrenérgicas se activan, lo que puede reducir la nocicepción. Los leucocitos liberados en el sitio de la lesión segregan péptidos opioides endógenos que interactúan con los receptores de opioides inducidos por la lesión, que están regulados al alza a lo largo de las terminales nerviosas y reducen el dolor.(1,2,3).La reducción del control inhibitorio sobre el dolor inducido por la lesión se realiza mediante glicina y ? aminobutírica los receptores ácidos aumentan la sensibilización central. Estos cambios locales y centrales conducen a dolor basal y de procedimiento exagerados, conocido como hiperalgesia y alodinia (2).

Los sitios de acción de los opioides para el alivio del dolor incluyen el cerebro, médula espinal y membrana nerviosa periférica. La nocicepción de la lesión del tejido periférico al sistema nervioso central se produce a través del tracto espinotalámico ascendente y luego a la corteza somatosensorial. Las vías inhibitorias descendentes del cerebro y otras regiones, incluida la médula rostroventral, modulan la nocicepción la cual puede ser amplificada por los ganglios de la raíz dorsal y los cambios en el asta dorsal de la médula espinal mediante la liberación de otros mediadores pro- nociceptivos como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la activación de los receptores de NMDA y el aumento de los niveles de glutamato.

Los inductores del citocromo PN450 aumentan el aclaramiento de algunos fármacos como la metadona, lo que da como resultado niveles plasmáticos subterapéuticos, que pueden interpretarse erróneamente como tolerancia farmacodinámica.(4) De manera similar, durante la fase hiperdinámica del trauma y la sepsis compensada, la cinética de eliminación mejorada de los fármacos dependientes del flujo podría causar un aumento de la dosis. Debido a la inflamacion se ve aumentada la expresión de la glicoproteína ácida alfa-1, una proteína reactiva de fase aguda, que se une a algunos fármacos, este, aumento de la glicoproteína contribuye mínimamente a la escalada de la dosis de opioides.

El transportador de la glicoproteína P que está presente en los capilares cerebrales controla el flujo de salida del fármaco desde el sistema nervioso central. La administración a largo plazo de oxicodona, morfina y alfentanilo, pero no de metadona, regula la expresión de la glucoproteína P a la alza, lo que provoca una menor penetración del fármaco en el sistema nervioso central y analgesia atenuada(1,4).

La mayoría de los opioides utilizados clínicamente actúan a través de los receptores mu opioides(3), que pertenecen a la familia de receptores acoplados a proteínas G, los mecanismos propuestos implicados en la tolerancia farmacodinámica incluyen el desacoplamiento de la misma, del receptor opioide, la reducción de la internalización / reciclaje del receptor, y aumento de la sensibilidad del receptor de NMDA.(2) Por lo tanto, la activación del sistema de atenuación de la analgesia en múltiples sitios durante la terapia con opioides a largo plazo conduce a un desequilibrio entre las vías proNnociceptivas y antinociceptivas, lo que resulta en la reducción de la analgesia, mayor tolerancia e hiperalgesia inducida por opioides.

Como conclusión y análisis de las bibliografías aquí mencionadas, las estrategias para mitigar la tolerancia a los opioides y la OIH incluyen reducir la dosis de analgésicos y la duración del tratamiento mediante la interrupción diaria de infusiones de agentes sedantes o analgésicos o la modulación de las infusiones sobre la base de la evaluación analgésica y las puntuaciones de sedación, mediante el uso de analgesia multimodal y ayuda de analgésicos, es posible el uso preferente de metadona cuando sea factible su uso en los pacientes de UCI y su monitorización constante durante su uso, de opioides para disminuir efectos secundarios o adversos de los ya utilizados.

Bibliografía

  1. N. A. Jeevendra Martyn, M. J. (2019). Opioid Tolerance In Critical Illness. NEJM,78, 365-380.
  2. Nstein, C. (2015). Opioid Receptors. Anesthesiology And Critical Care Medicine, 5, 67.
  3. N L.A. Roeckel, G.M Le Coz, C.G. Riaux. Opioid induced Hyperalgesia: Cellular And Molecular Mechanisms. (2016). Neuroscience (338), 160-182.
  4. Nelefritz Jessica L., Murphy Claire V., Papadimos Thomas J., Lyaker Michael R., Methadone Analgesia In The Critically Ill, Journal Of Critical Care (2016)

Resumen a cargo de Rebecca Jael Almazán González (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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