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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cuidados paliativos en enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Para entender el contexto de la importancia de los cuidados paliativos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) , hay que considerar la alta incidencia de esta patología a nivel mundial , algunos estudios la mencionan en el 4to lugar de mortalidad. Muchas veces los pacientes con EPOC presentan síntomas tanto psicológicos como físicos que ocasionan angustia, de forma muy similar a los que experimentan los pacientes oncológicos. Se estima que la mortalidad posterior a presentar una crisis /exacerbación se encuentra entre 23 y 80%, encontrándose entre las primeras causas de muerte falla respiratoria, alteraciones cardiovasculares entre otros.(1)

Actualmente la línea entre tratamiento activo y cuidados paliativos en el paciente con EPOC se encuentra muy sutil, es de importancia considerar que el tratamiento paliativo busca expandir el enfoque de la atención integral, no sólo en el área terapéutica como anteriormente se manejaba, si no enfocarse en el manejo temprano y conjunto de los síntomas, funcionalidad, mejoría de calidad de vida; es decir poner al paciente antes que a la enfermedad. (1,2)

El manejo sintomático inicial se logra con los fármaco modificadores de la enfermedad, pero los médicos clínicos encargados del área de urgencias, neumólogos, internistas, intensivistas, etc. Deberán considerar de forma crítica cuando el paciente presenta una exacerbación o es el evento terminal y no retrasar el manejo paliativo sintomático intensivo. (2)

Síntomas presentes en el paciente con EPOC.

Por disnea se entiende a la sensación subjetiva de falta de aire, se encuentra presente en aproximadamente el 75% de los pacientes con EPOC , la mayoría la presenta en las últimas 6 semanas de vida, siendo ésta de difícil control y refractaria a tratamiento farmacológico. En la mayoría de los casos los pacientes ya cuentan con un manejo activo de beta agonistas de larga duración, esteroides sistémicos y de anticolinérgicos. Los opioides continúan siendo la piedra angular del tratamiento de la disnea moderada a severa. Diversos metanálisis han demostrado efectos positivos estadísticamente significativos de los opioides para manejar la disnea al compararlo con placebo. La pregunta sería de nuestros pacientes cuántos de ellos cuentan con un opioide como manejo sintomático de la disnea.

Algunas terapias no farmacológicas mencionadas, aunque con no tanta evidencia que respalde su eficacia, son el uso de ventiladores de piso, ejercicios respiratorios, humidificación del ambiente y terapias de relajación. En caso de decidir iniciar terapia con oxígeno suplementario se deberá considerar la FiO2 y el riesgo de narcosis por CO2, disminución del esfuerzo respiratorio y de paro respiratorio. Las guías NICE plantean el uso de oxígeno únicamente en pacientes que presentan episodios severos y persistentes de disnea y como complemento a otro tipo de manejos farmacológicos. (1,2,3)

La depresión y ansiedad se presenta hasta en el 80% de los pacientes, algunos estudios prospectivos reportan la ansiedad en hasta el 90% de los pacientes con EPOC, lo triste es que en muchos de estos estudios el paciente no recibe cuidados paliativos, y menos cuidados de salud mental. (1,2) Dentro de los pacientes terminales con EPOC hasta el 67% presentará en algún momento anorexia y por lo tanto lo llevará a un estado de déficit nutricional y caquexia. La causa de la anorexia en este grupo de pacientes aún no queda clara, la evidencia tampoco orienta mucho al respecto de si se debe alimentar con dietas hipercalóricos o hiperprotéicas. (1)

Otro problema a reconocer y tratar en este grupo es la falta de conocimiento del propio paciente de su pronóstico o la gravedad de su enfermedad. En estudios cualitativos se demuestra la falta de conciencia de la enfermedad y de que probablemente el desenlace final sea secundario a esta patología, pero a pesar de eso si mencionaban el miedo a morir “asfixiados o con sofocación “. (2,4 )

Criterios de terminalidad en el paciente con EPOC.

Es difícil de predecir el curso de está enfermedad, en algunos casos existen criterios pronósticos que nos orientan . Se sugiere que el equipo multidisciplinario se plantee el cuestionamiento de “ ¿Se sorprendería si el paciente muriera en los próximos 6-12 meses”?

Hablar del pronostico y de cuidados paliativos con la familia puede ser difícil y representar un reto para el clínico, se sugiere realizar “preguntas pronosticas” las cuales sirven para indagar sobre el conocimiento del enfermo/familia del padecimiento y conocer los deseos de manejo ej.“Don José debido a lo que esta ocurriendo en estos momentos ¿cuáles son sus pensamientos o deseos para el futuro?”.(1,2)



Anticipación del manejo de los cuidados paliativos.

En base a los deseos del paciente (cognitivamente íntegro) se deberá de generar un plan anticipado de cómo desea que se realice su manejo en las próximas crisis, plantear con el paciente y la familia hasta que punto se deberán realizar maniobras invasivas incluyendo RCP, ingreso a UTI, Ventilación mecánica, etc. En otros países también se habla del lugar donde se llevarán acabo los cuidados paliativos, Hospitales, casa u hospicios. (2,5)

Como equipo médico se deberán establecer tratamientos ya estandarizados tanto de “escalamiento/limitación” con la finalidad de disminuir el daño tanto del sobretratamiento o déficit del mismo . Existen reportes de que entre 30-40% de las intervenciones no son beneficiosas cuando son aplicadas en el último año de vida del paciente con EPOC. El equipo deberá de conocer en qué momento el paciente, dependiendo de su estado físico y clínico actual, se beneficia de iniciar medidas paliativas orientadas al tratamiento sintomático y calidad de vida.(2,4)

Conclusiones.

El manejo paliativo de los pacientes con EPOC deberá estar orientado al control de los síntomas y lograr una buena calidad de vida. Existen muchas brechas sobre cuando es el momento que se sugiere retirar terapias activas, lo cierto es que el manejo deberá de iniciar dese etapas tempranas de la enfermedad para lograr de forma multidisciplinaria. Se deberán de realizar más estudios clínicos de alta calidad para evaluar el manejo farmacológico y no farmacológico en este grupo de pacientes y conocer tanto el beneficio como el costo/efectividad del mismo.

Bibliografía

  1. Lilly EJ, Senderovich H. Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease. J Crit Care. 2016, 35:150-4
  2. Boland et al. Palliative care for people with non-malignant lung disease: summary of current evidence and future direction. Palliat Med. 2013, 27:811-6
  3. Jennings AL et al. A systematic Review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002 Nov;57:939-44
  4. Boland J, Martin J, Wells AU, et al. Palliative care for people with nonmalignant lung disease, summary of current evidence and future direction. Palliat Med 2013;27(9):811–6.
  5. Taylor DR, Murray SA. Improving quality of care for end-stage respiratory disease: Changes in attitude, changes in service. Chron Respir Dis. 2018 Feb;15:19-25

Resumen a cargo de Analucía Domínguez (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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