Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Delirium en Cuidados Paliativos.

Delirium (también llamado estado confusional agudo, encefalopatía, disfunción cerebral aguda) es el síndrome neuropsiquiátrico más común encontrado en adultos mayores y la población médicamente enferma siendo sus manifestaciones neurocognitivas y conductuales muy complejas. (1,2) Particularmente, en unidades de Cuidados Paliativos se han reportado prevalencias desde 13% hasta 88%. (3–5) El síndrome es causado por una disrupción de la actividad neuronal normal, secundaria a alteraciones sistémicas. Por definición es un trastorno de evolución aguda que representa un cambio en el funcionamiento cognitivo del paciente y se caracteriza por alteraciones en: atención, estado de alerta (que suele ser fluctuante) y otros aspectos del funcionamiento cognitivo como orientación, sensopercepción y memoria. El Delirium se caracteriza por tener 5 dominios nucleares: déficits cognitivos, déficits atencionales, disregulación del ciclo circadiano, disregulación emocional y alteración psicomotriz. Se han descrito 3 presentaciones o fenotipos clásicos del delirium: hipoactivo (65%), hiperactivo (25%) y mixto (10%). (2) El fenotipo hipoactivo es el de aparición más frecuente en cuidados paliativos, de un 68-86% de los casos. (5) De manera más reciente, se han descrito dos variantes de éstas presentaciones clásicas, la variante “catatónica” y la variante “excitada”. Ésta última constituye una forma extrema de la presentación hiperactiva. Las presentaciones clínicas parecen estar precedidas de una fase prodrómica usualmente caracterizada por inquietud motora, ansiedad, irritabilidad y alteraciones del sueño. (2) Existen al menos 5 hipótesis biológicas como precipitantes del Delirium, las cuales incluyen: a) Envejecimiento neuronal, b) Neuroinflamación, c) Estrés oxidativo, d) Disregulación neuroendocrina y e) Disregulación del ciclo circadiano. Se ha propuesto una teoría integradora donde se traslapa la participación de cada uno de estos procesos patológicos que finalmente desencadenan en alteración de neurotransmisores y conectividad neuronal. (2)

El Delirium es frecuentemente subdiagnosticado y no reconocido en el escenario clínico de cáncer y cuidados paliativos. Esto puede generar referencias inadecuadas (5). En un estudio cuyo resultado primario fue determinar la detección de Delirium en un centro de cáncer, se encontró que el Delirium diagnosticado subsecuentemente por un paliativista interconsultante no se había reconocido por el equipo tratante en el 61% de los pacientes. (6) Su detección es importante ya que se relaciona con mayor mortalidad en pacientes recibiendo cuidados paliativos, además de cursar con un peor pronóstico médico, mayor deterioro cognitivo, mayor tiempo de estancia hospitalaria y distrés de los pacientes y cuidadores. (3) En Cuidados Paliativos, reconocer y tratar el Delirium es muy importante porque éste puede afectar negativamente la comunicación entre el paciente y la familia o el equipo médico, así como la toma de decisiones debido a evaluaciones dificultosas.(7) Algunos factores precipitantes de Delirium en Cuidados Paliativos incluyen: uso de opioides o psicotrópicos, alteraciones metabólicas, hipoxia, falla orgánica, dolor no controlado, edad, deshidratación, caquexia y quimioterapia.(3,4) Desde el punto de vista sintomatológico, la evaluación basada únicamente en el juicio clínico puede resultar en pobre detección (5); sin embargo, para evitar un subregistro existen algunas escalas validadas para la evaluación del Delirium, particularmente en hispanohablantes; entre ellas se encuentran: Confusion Assessment Method (CAM), CAM for the Intensive Care unit (CAM-ICU), Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), Escala Cognoscitiva para el Delirium (ECD), Delirium Rating Scale-98 Revised (DRS-98 R) y Memorial Delirium Rating Scale (MDAS). (8) En particular, MDAS es una escala que se ha utilizado con éxito en el escenario clínico de cáncer avanzado y cuidados paliativos (3,4), fácil de aplicar para el personal entrenado y posee buena consistencia interna, con cociente de alfa de Cronbach de 0.91 en el estudio inicial de validación. (9) Se sugiere un tamizaje sistemático en población de cuidados paliativos.

El abordaje terapéutico estándar para el Delirium debe incluir el manejo sintomático y el tratamiento de factores precipitantes reversibles, o bien, tener metas claras en casos de Delirium irreversible o terminal. Se ha reportado su reversibilidad en un 50% de los episodios en una unidad de cuidados paliativos agudos. Este manejo debe incluir intervenciones farmacológicas y no farmacológicas basadas en evidencia.(10) Es importante diseñar estrategias para mejorar las metas de tratamiento para Delirium terminal que también incluyan el cuidado y apoyo a la familia. (7) Las intervenciones no farmacológicas son de aplicación rutinaria, estas incluyen: control de la luz, del sonido y reorientación. Según una encuesta realizada a paliativistas en Gran Bretaña e Irlanda dichas intervenciones se acompañaron de uso de antipsicótico en un 58% de los casos. El manejo farmacológico estándar en muchas poblaciones médicamente enfermas (incluyendo Cuidados Paliativos) ha sido el uso de neurolépticos (11), en particular haloperidol; pero también se han utilizado antipsicóticos atípicos como olanzapina, risperidona y quetiapina. Por otro lado, las benzodiacepinas no son utilizadas rutinariamente ya que han sido asociadas como precipitantes de Delirium. En estudios recientes se ha utilizado el lorazepam en combinación con haloperidol encontrando una mejor respuesta en la agitación sin aumentar la mortalidad (12). Actualmente existe un debate sobre el papel y la evidencia de los fármacos neurolépticos en el manejo del Delirium. El uso de neurolépticos es caso de alucionaciones o alteraciones sensoperceptivas es generalizado y poco discutido, pero su uso sistemático en Delirium ha sido cuestionado. Un estudio frecuentemente citado de Agar et al. relaciona el uso de neurolépticos con aumento de mortalidad en pacientes con delirium, pero los brazos de administración de risperidona y haloperidol tenían síntomas significativamente más severos que el grupo placebo y estos se administraron a dosis no equipotentes. Además, se utilizaron dosis de midazolam como medicamento de rescate cuando se ha puesto en duda el rol de las benzodiacepinas en el delirium. Por lo tanto, debido a estos sesgos es difícil establecer una causalidad entre mortalidad y uso de neurolépticos, sino más bien pudiera reflejar la mortalidad asociada a la enfermedad de base que se manifestaba con mayor severidad de Delirium. Ante esta situación, muchos clínicos consideran que los estudios actuales no representan su práctica clínica diaria. (5) Mientras algunos evitan el uso de neurolépticos o lo reservan únicamente para el control conductual o síntomas psicóticos severos otros justifican el uso de los mismos por la base neurobiológica del Delirium descrita anteriormente. (11)

Conclusiones: Existe una necesidad de investigación en el escenario clínico de cuidados paliativos con respecto a Delirium ya que aún hay preguntas por responder. El Delirium es un síndrome neurocognitivo grave asociado con un pobre pronóstico. Un tamizaje sistemático con escalas validadas es recomendado, así como un énfasis enérgico en el control de factores precipitantes (en lo posible) además de establecer medidas no farmacológicas y farmacológicas. Los neurolépticos tienen un rol predominante en la práctica clínica para el manejo del Delirium. Es necesario realizar más estudios con un adecuado control de variables confusoras para dilucidar dudas con respecto al rol de los neurolépticos en el Delirium. Aunque algunos estudios poseen brazos de “placebo”, los neurolépticos siempre se utilizan, al menos en forma de rescates, debido a cuestiones éticas en las investigaciones en humanos. Es muy importante, además, categorizar el Delirium según el contexto dentro de cuidados paliativos (paciente con sobrevida de meses vrs. cuidado al final de la vida) porque las metas de tratamiento pueden varias. Ya se ha hecho notar por los clínicos que los estudios no necesariamente reflejan sus prácticas terapéuticas diarias; por lo tanto, no se ha llegado a consensos al respecto. Las metas de tratamiento deben ser claras, estas deben incluir el manejo agudo de los síntomas para reducir el distrés del paciente y la familia, pero también para aminorar los efectos cognitivos a mediano plazo de Delirium que no fue tratado efectivamente o mejorar cualitativamente el cuidado al final de la vida.

Bibliografía

  1. Maldonado JR. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium. Crit Care Clin. 2017;33(3):461–519. doi: 10.1016/j.ccc.2017.03.013. PubMed PMID: 28601132.
  2. Maldonado JR. Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain failure. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(11):1428–57. doi: 10.1002/gps.4823. PubMed PMID: 29278283.
  3. Kang B, Kim YJ, Suh SW, Son K-L, Ahn GS, Park HY. Delirium and its consequences in the specialized palliative care unit: Validation of the Korean version of Memorial Delirium Assessment Scale. Psychooncology. 2019;28(1):160–6. doi: 10.1002/pon.4926. PubMed PMID: 30353604.
  4. Mercadante S, Masedu F, Balzani I, Giovanni D de, Montanari L, Pittureri C, et al. Prevalence of delirium in advanced cancer patients in home care and hospice and outcomes after 1 week of palliative care. Support Care Cancer. 2018;26(3):913–9. doi: 10.1007/s00520-017-3910-6. PubMed PMID: 28980071.
  5. Boland JW, Kabir M, Bush SH, Spiller JA, Johnson MJ, Agar M, et al. Delirium management by palliative medicine specialists: a survey from the association for palliative medicine of Great Britain and Ireland. BMJ Support Palliat Care. 2019. doi: 10.1136/bmjspcare-2018-001586. PubMed PMID: 30837278.
  6. La Cruz M de, Fan J, Yennu S, Tanco K, Shin S, Wu J, et al. The frequency of missed delirium in patients referred to palliative care in a comprehensive cancer center. Support Care Cancer. 2015;23(8):2427–33. doi: 10.1007/s00520-015-2610-3. PubMed PMID: 25617070.
  7. Uchida M, Morita T, Ito Y, Koga K, Akechi T. Goals of care and treatment in terminal delirium: A qualitative study of the views and experiences of healthcare professionals caring for patients with cancer. Palliat Support Care. 2018:1–6. doi: 10.1017/S1478951518000780. PubMed PMID: 30466502.
  8. Velásquez Gaviria LM. Instrumentos para el diagnóstico de delirium en hispanohablantes: artículo de revisión. MedUPB. 2016;35(2):100–10. doi: 10.18566/medupb.v35n2.a04.
  9. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, Smith MJ, Cohen K, Passik S. The memorial delirium assessment scale. Journal of Pain and Symptom Management. 1997;13(3):128–37. doi: 10.1016/S0885-3924(96)00316-8.
  10. Lawlor PG, Rutkowski NA, MacDonald AR, Ansari MT, Sikora L, Momoli F, et al. A Scoping Review to Map Empirical Evidence Regarding Key Domains and Questions in the Clinical Pathway of Delirium in Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management. 2019;57(3):661-681.e12. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2018.12.002. PubMed PMID: 30550832.
  11. Meagher D, Agar MR, Teodorczuk A. Debate article: Antipsychotic medications are clinically useful for the treatment of delirium. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(11):1420–7. doi: 10.1002/gps.4759. PubMed PMID: 28758323.
  12. Gaertner J, Eychmueller S, Leyhe T, Bueche D, Savaskan E, Schlögl M. Benzodiazepines and/or neuroleptics for the treatment of delirium in palliative care?-a critical appraisal of recent randomized controlled trials. Ann Palliat Med. 2019. doi: 10.21037/apm.2019.03.06. PubMed PMID: 30943743.

Resumen a cargo de José Roberto Galindo Donaire (Psiquiatría, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


- Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?