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Revisión Bibliográfica: Dolor miofascial.

Los síndromes de dolor miofascial surgen de dolor musculoesquelético afecta a más de tres cuartos de la población mundial y es una de las causas de discapacidad más importantes, las personas con hábitos de sedentarismo y poca actividad física son más propensos a presentarla.

Este cuadro clínico denominado como síndrome de dolor miofascial se clasifica como primario como aquel que no está relacionado con otras condiciones medicas y secundario como asociado a otras condiciones medicas también se lo clasifica como agudo o crónico.

Este cuadro se produce por una contracción sostenida de las fibras musculares que llevan a una isquemia, hipoxia y cambios neurofisiológicos de los nociceptores lo que genera sensibilización y un dolor referido como profundo.

Fisiopatología.

El mecanismo por el que se produce y los puntos gatillo de activación no se conocen con exactitud pero las teorías actuales indican que se presenta por una relación a nivel de nociceptores periférico y una sensibilización central. Esta se genera por un aumento de la liberación de acetilcolina entre la placa motora terminal y la cubierta externa fibrosa del músculo lo que lleva a un acortamiento sostenido de la sarcomera con vasoconstricción e isquemia relativa en esta área lo cual a su vez genera liberación de prostaglandinas, bradiquinina, serotonina e histamina y sensibilizan a las fibras aferentes del dolor muscular.

Estas sustancias también pueden activar una respuesta autónoma local para liberar más Ach, creando un bucle de retroalimentación positiva.

La cronicidad de este cuadro puede llevar a conexiones convergentes a nivel del asta dorsal de la medula espinal y producir sensibilización central de miotomas adyacentes.

Otras teoría involucran a la fascia muscular y alteraciones en la conformación de acido hialuronico que genera adherencias entre las fibras, lo cual genera tensión y esta es detectada por mecanoreceptores de longitud y de tensión así como las terminaciones nerviosas libres en la fascia.

Puntos de activación.

Un signo clínico distintivo en este cuadro es la presencia de una banda de fibras musculares dentro de un musculo acortado que a la palpación generan una contracción del musculo esta se puede presentar en cualquier musculo esquelético aunque los más afectados son el musculo esternocleidomastoideo, el trapecio, el elevador de la escapula, infraespinoso y romboidal de la parte superior de la espalda y el cuello.

Estos puntos producen dolor severo persistente y están asociados a trauma acumulativo, postura sostenida y disminución de demanda de estos músculos, el cuadro usualmente puede desaparecer en 1 semana pero factores mecánicos y biológicos lo pueden perpetuar a la cronicidad y propagarse a otros músculos.

Estímulos como cambios de temperatura, o estiramiento leve y estímulos emocionales pueden activar este síndrome doloroso por lo que se lo compara con fibromialgia.

Evaluación clínica.

El primer paso en la evaluación es la historia y examen físico los pacientes suelen reportar dolor, tensión muscular, movimiento limitado y se debe hacer un interrogatorio de las actividades ocupacionales que generen movimientos repetitivos, posturas prolongadas, factores estresantes así como estilo de vida.

Mediante estudios se pudo determinar algunos factores predisponentes como tener la mano debajo de la cabeza durante el sueño o inclinar la cabeza para contestar el teléfono.

El examen físico debe incluir un examen neuromuscular completo enfocándose en las áreas afectadas , el criterio diagnostico implica por lo menos la presencia de un punto que presente banda tensa a la palpación la cual genera dolor, limitación de movimiento y contracción a la manipulación la cual puede ser medida por umbral de presión y de sensibilidad.

El diagnostico diferencial comprende trastornos musculoesqueléticos como osteoartritis, neurológicos como miopatías o radiculopatias, o fibromialgia por lo que se puede realizar radiografía simple, TAC, RM, electromiografía, escala de intensidad de síntomas para descartar estas patologías.

Tratamiento.

Está enfocado a retornar a la capacidad funcional previa con el manejo más eficaz y sin riesgos para el paciente. La base de tratamiento no farmacológico incluye ejercicios regulares de estiramiento lento y sostenido para la restauración gradual del rango de movimiento asociado a ejercicio aerobico.

Los masajes profundos también son efectivos ya que mejoran el flujo sanguíneo, drenaje linfático, y liberan endorfinas, asi como el ultrasonido mejorando la circulación y reduciendo las cicatrices en el tejido. Tambien la estimulación nerviosa eléctrica transcutanea alivia el dolor por medio de vibración de alta frecuencia e intensidad y el laser de bajo nivel genera disminución del espasmo areolar y mejor oxigenación de los tejidos.

El manejo farmacológico se recomienda cuando la terapia física no genero mejoría entre los medicamentos de primera línea se encuentran los relajantes musculares como tizanidina, el tramadol, amitriptilina y AINES son opciones de tratamiento pero no se realizaron estudios específicos para este síndrome.

Se han realizado estudios experimentales con la utilización de compresas de hierbas calientes como medio alternativo al farmacológico para tratamiento con buenos resultados.

Cuando las medidas conservadoras fallan se puede optar por medidas invasivas por medio de agujas para alterar la actividad disfuncional de la placa terminal por medio de estimulación intramuscular o por la infiltración de medicamentos como lidocaína, procaina.

Se han realizado varios estudios en los últimos años acerca de la eficacia de otras alternativas como la inyección de plasma fresco congelado, toxina botulínica A con buenos resultados en manejo del dolor. El procedimiento en el cual se introduce solo la aguja sin administración de medicamentos se conoce como punción seca la cual posiblemente genera liberación de endorfinas y disminuye el dolor en este síndrome.

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Resumen a cargo de Carlos Alberto Rocha Cruz (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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