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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo intratecal del dolor crónico.

La terapia intratecal del dolor surgió a fines de la década de 1970 con el llamado de la Organización Mundial de la Salud para que se enfocara en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. El interés en el uso de analgésicos intraespinales aumentó después de la demostración clínica de la eficacia de la morfina intratecal. El primer uso informado de una bomba implantada para el suministro de medicación intratecal fue descrito por Onofrio y sus colegas en 1981, seguido de varios informes de casos y estudios de resultados, incluidos los sistemas de infusión epidural y el advenimiento de bombas programables. La terapia se usó rápidamente para el tratamiento del cáncer intratable y el dolor no relacionado con el cáncer. (1)

La terapia intratecal del dolor está oficialmente etiquetado por la FDA para el dolor moderado a severo del tronco y extremidades, así como para el dolor intratable en el contexto del fracaso de otras terapias conservadoras. Al igual que la estimulación de medula espinal, se puede considerar en el contexto de una cirugía fallida de espalda, síndrome post laminectomía, síndromes de dolor axiales, de extremidades, viscerales o neuropáticos crónicos, y hasta cierto punto, síndrome de dolor regional crónico. Consideraron pruebas insuficientes para recomendarlo formalmente como una opción de neuromodulación de segunda línea después del fallo de estimulación de medula espinal, y el juicio clínico debe aplicarse caso por caso. (1,4)

La terapia intratecal del dolor debe considerarse en el contexto de un dolor crónico e intratable (neuropático, nociceptivo o mecánico) que no se puede manejar mediante las terapias típicas conservadoras e intervencionistas. Es importante destacar que los pacientes deben tener un diagnóstico claro y una fuente de dolor antes del inicio. Se debe considerar la terapia intratecal si el patrón de dolor es difuso, difícil de tratar con (o fallado) neuroestimulación, o si los factores anatómicos predisponen a la colocación de la bomba. Además, los factores anatómicos deben tenerse en cuenta (es decir, la capacidad de colocar de manera segura un catéter intratecal) al decidir la terapia intratecal a largo plazo. Al igual que la estimulación espinal se debe realizar una valoración psicológica previa a la utilización de dicha terapéutica. (2)

Hay una serie de opciones para la terapia intratecal, Se encuentran disponibles dos opciones de medicamentos aprobados por la FDA: ziconotida y morfina. Se pueden usar formulaciones de otros opioides como hidromorfona y fentanilo y anestésicos como bupivacaína, sin embargo, se consideran Off Label y no deben considerarse como primera línea. (1)

Los opioides intratecales han sido para muchos los fármacos de elección para el manejo intratecal del dolor desde 1970. Morfina ha sido uno de los medicamentos utilizados en las primeras bombas intratecales. La administración intratecal de Morfina actúa estimulando localmente los receptores Mu opioides. También actúa de manera indirecta sobre los canales de calcio causando hiperpolarizacion del receptor de la neurona posinaptica, disminuyendo la señalización del dolor. Sin embargo es importante mencionar la posibilidad de efectos adversos como depresión respiratoria y somnolencia debido a la exposición prolongada al opioide. (3)

La depresión respiratoria es el evento adverso más grave relacionado con la medicación de la terapia intratecal con opioides, y puede ser fatal si no se trata adecuadamente. Como tal, se recomienda un seguimiento de 12 a 24 horas para pacientes que se someten a ensayos, bolos de cebado y aumentos significativos de la dosis. En contraste, no se ha demostrado que la ziconotida cause depresión respiratoria, incluso a las dosis máximas informadas. El edema periférico, la disfunción endocrina, la retención urinaria y la inmunosupresión se pueden observar en el tratamiento a largo plazo con tratamiento con opioides intratecales; La interrupción repentina de la terapia puede precipitar la abstinencia de opioides y debe tratarse rápidamente. (3,5)

La formación de granuloma intratecal es una complicación rara pero grave de la terapia con opioides intratecales. Se forma una masa inflamatoria en la punta del catéter intratecal y puede afectar el suministro de medicamentos y causar compresión de la médula espinal. Los síntomas de compresión del cordón, como debilidad, empeoramiento del dolor, pérdida sensorial y hallazgos clínicos mielopáticos, en ausencia de otro proceso de enfermedad evidente, deberían precipitar la búsqueda de granuloma, incluida la RM con y sin contraste o con mielografía por tomografía computarizada. (1,3)

Péptido sintético complejo aprobado por la FDA en 2004 para el tratamiento del dolor crónico severo, que genera su efecto a través de la unión reversible a los canales de calcio en la médula espinal. Versión sintética de un péptido que se encuentra naturalmente en el veneno del caracol marino. Tiene una difusión lenta por lo que permanece en el líquido cefalorraquídeo por más tiempo y se dispersa mucho menos en sentido supraespinal. Los eventos adversos suelen ser leves, pero se pueden observar alteraciones más graves en el estado de ánimo, cambios en el estado mental y síntomas psiquiátricos (hasta un 12%). Como tal, un historial de enfermedad psiquiátrica puede ser una fuerte contraindicación para la terapia intratecal con ziconotida. (1,2)

Las terapias de anticoagulación deben interrumpirse de 5 a 10 días antes de un procedimiento de prueba o implante y reanudarse al menos 24 horas después del procedimiento. La prueba se puede realizar de manera ambulatoria como un intento de bolo único. En este contexto, se realiza una punción lumbar en condiciones estériles. Se retira una pequeña cantidad de LCR y se inyecta la dosis adecuada de medicamento para el bolo de prueba. (6)

Después de la inyección, se observa a los pacientes en un entorno monitoreado durante varias horas para asegurarse de que no haya efectos secundarios o complicaciones (es decir, depresión respiratoria) antes del alta hospitalaria. Con una prueba de dosis en bolo, se espera que los pacientes tengan cierto grado de alivio dentro de unas pocas horas después del procedimiento. Para ziconotida, la dosis de bolo recomendada es de 1 a 2 mg. Para la morfina intratecal, la dosis recomendada en bolo no es mayor de 0.15 mg para el paciente sin tratamiento con opioides, y se considera que 0.1 mg es una dosis segura. (4)

También se realizan pruebas de infusión continua. En este contexto, se coloca un catéter intratecal lumbar o un catéter epidural lumbar, y se realiza una infusión continua de medicación mientras el paciente se controla durante varios días. Se busca un 50% de mejoría del dolor. Por lo general, el paciente se mantiene en un entorno hospitalizado durante la duración del ensayo. (4,6)

Antes de la implantación, se recomienda que los pacientes se sometan a un estudio de imagen espinal (por lo general, resonancia magnética de la columna toracolumbar) para comprender mejor la anatomía espinal compleja o descartar una patología que pueda afectar la colocación del catéter intratecal. (1,5)

Hay muchas variaciones en la técnica, pero normalmente se coloca un catéter intratecal y se canaliza a una bomba implantada subcutáneamente en la región abdominal. Se recomienda utilizar fluoroscópica u otra guía de imagen para la colocación del catéter intratecal, siendo preferible la entrada lumbar media (L2-L3, L3-L4) para evitar lesiones en el cono medular. No existe un consenso claro sobre el nivel espinal objetivo para la colocación del catéter intratecal. (6)

Prusik y sus colegas describen el inicio de la terapia de Ziconitide a 1.2 mcg/d, aumentando lentamente 0.2mcg cada 3 semanas según sea necesario para el control del dolor con efectos secundarios mínimos y una eficacia razonable. Otros estudios describen el inicio de la dosis de 0,5 a 2,0mcg/d. La dosis media a largo plazo varía de 2 a 3mcg/d, hasta 6 a 7 mcg/d. (1)

Las nuevas estrategias de “microdosis” o dosis bajas de morfina han indicado a los pacientes que se retiran del tratamiento con opioides orales por completo antes de la implantación, y que comienzan con menos de 400 mcg/día y la titulación a no más de 1 a 2 mg/día. (2)

Las bombas deben rellenarse de manera oportuna para evitar la falta de tratamiento. Las recargas se realizan por vía percutánea. Se accede al reservorio con una aguja, y todos los medicamentos antiguos se eliminan y se miden para garantizar que correspondan con lo administrado. La nueva concentración y volumen de medicamento se coloca en la bomba mediante una técnica estéril por vía percutánea y el dispositivo se reinicia. (4)

Bibliografía

  1. Vishad V. Sukul, MD. Intrathecal Pain Therapy for the Management of Chronic Noncancer Pain. AMC Department of Neurosurgery, 47 New Scotland Avenue, MC10, Albany, NY 12208, USA. 2019.
  2. Deer TR. The polyanalgesic consensus conference (PACC): recommendations on intrathecal drug infusion systems best practices and guidelines. Neuromodulation 2017; 20(2):96–132.
  3. Maino P, van Kuijk SMJ, Koetsier E. Refill Port Identification of Intrathecal Drug Delivery System Devices With a Raised Fill Port. Pain Practice 2018.
  4. Timothy R. Deer MD. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations for Intrathecal Drug Delivery: Guidance for Improving Safety and Mitigating Risks. Neuromodulation 2017.
  5. Barbara Kleinmann MD, MS. Intrathecal Opioid Therapy for Non-Malignant Chronic Pain: A Long-Term Perspective. Neuromodulation 2017.
  6. Jason E. Pope MD. Clinical Uses of Intrathecal Therapy and Its Placement in the Pain Care Algorithm. Pain practice 2016.

Resumen a cargo de Victor Javier Rojo Medina (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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