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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Ventilación no invasiva en el estado final de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica avanzada (EPOC). Implicaciones en Cuidados Paliativos.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), afecta entre el 6-10% de la población en edad adulta, y es causa importante de morbimortalidad a nivel mundial. En el Reino Unido es la tercera causa más frecuente de mortalidad. Desde mediados de los noventas se han venido desarrollando múltiples guías basadas en evidencia sobre la patogénesis, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con EPOC.

El pronóstico de dicha patología se ve influenciado por la severidad de la enfermedad y las complicaciones de la misma. Se sabe que la supervivencia de los pacientes que requieren atención en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se disminuye de sobremanera, y los pacientes que sobreviven presentan marcada discapacidad en las actividades de la vida diaria y pobre calidad de vida.

En los últimos 20 años, los avances en el tratamiento de los pacientes con EPOC han mejorado la supervivencia, incluso entre los que se encuentran en las fases más avanzadas de la enfermedad. Esta situación, que en principio se considera como positiva, ha propiciado la aparición de importantes problemas clínicos relacionados con el establecimiento del techo terapéutico y del pronóstico de algunos pacientes. En este contexto se plantea el tratamiento paliativo, el cual va encaminado a mejorar el control de los síntomas, la comunicación, las actividades de la vida diaria y apoyo emocional, y de esta manera poder mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Cuando hablamos de manejo paliativo nos referimos a las fases avanzadas de la enfermedad.

En la EPOC no existe una definición aceptada de ?fase final de la enfermedad?, por lo que es difícil comparar trabajos. En la siguiente tabla vemos unas definiciones de conceptos básicos para mejor entendimiento.



La evolución de las enfermedades crónicas sigue algunos patrones identificables. En el paciente con cáncer por ejemplo, el periodo declive es más corto y en el caso de la discapacidad relacionada con el envejecimiento, el punto de partida es peor, con una importante limitación de la autonomía y en muchos casos, trastornos cognitivos. El patrón relacionado con la insuficiencia de un órgano, en este caso como en la EPOC, se caracteriza por el deterioro progresivo durante un largo periodo de tiempo, la presencia de agudizaciones graves que requieren hospitalizaciones y que en algunos casos pueden llevar a la muerte, y la práctica ausencia de periodos asintomáticos. Además de la incertidumbre pronostica, el sistema de salud no suele priorizar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas como la EPOC, de la misma manera que lo hace con los pacientes con cáncer. En la siguiente tabla vemos algunos factores pronósticos.



Hay pocos estudios sobre las necesidades asistenciales de los pacientes con EPOC en las fases finales de la vida. Los síntomas y signos en las fases avanzadas de la EPOC no son muy distintos de los de otros procesos crónicos avanzados. Los pacientes con EPOC presentan disnea, acompañada en algunos casos de dolor (aplastamientos vertebrales, inmovilidad), trastornos gastrointestinales (nauseas, anorexia, estreñimiento), ansiedad/depresión, trastornos del sueño o pérdida de peso. El enfoque terapéutico en las fases finales de la vida del paciente con EPOC debe atender especialmente al alivio de la disnea, así como al impacto de la ansiedad y la depresión.

La terapia farmacológica es parte esencial en el tratamiento a largo plazo de estos pacientes, especialmente en los periodos de exacerbación aguda de la enfermedad. En los últimos años, las terapias no farmacológicas han ganado popularidad como parte esencial de la terapia en EPOC, principalmente en el alivio de los síntomas y mejora de la calidad de vida.

La ventilación con presión negativa fue el primer tipo de soporte ventilatorio que se desarrolló, más o menos a principios del siglo 20, en respuesta a la epidemia de polio que causaba parálisis de los músculos de la respiración provocando falla ventilatoria. Con los avances tecnológicos que se dieron durante la segunda guerra mundial, se desarrolló la ventilación mecánica invasiva con presión positiva (IPPV siglas en inglés) a través de un tubo endotraqueal. Con el tiempo también los pacientes que sufrían exacerbaciones agudas de EPOC fueron candidatos al uso de IPPV, sin embargo el riesgo de morbimortalidad era alto y los costos igual, ya que era necesaria la estancia en la UCI.

Es aquí donde toma su papel ventilación no invasiva con presión positiva (VNPP), ya sea a través de mascarilla nasal o facial. La VNPP asiste a la ventilación normal, ya que mejora el volumen inspiratorio, corrige la hipoventilación, descansan los músculos de la respiración y el centro respiratorio es reseteado. En los últimos 20 años la VNPP se ha hecho accesible para los pacientes con EPOC, ya que no es necesario permanecer en la UCI, disminuyendo así costos y riesgos.

La VNPP se realiza a través de la colocación de una mascarilla ajustada ya sea abarcando solamente nariz o abarcando nariz y boca. Esta mascarilla está conectada al ventilador a través de un tubo, mediante el cual se entregan flujos de aire o mesclas de aire/oxigeno, con diferentes valores de presión ya sea durante la inspiración o espiración. A través de los ajustes ventilatorios que brinda la VNPP se pueden corregir como la hipoventilación, brindando un soporte ventilatorio y tratando la hipercapnia y la acidosis a la vez que se da un manejo medico con broncodilatadores, antibióticos y esteroides.

El mecanismo por el cual la VNPP actúa, no es conocido del todo, se sabe que la mejora en el volumen respiratorio y corrige la hipoventilación, produce una liberación o descarga de los músculos respiratorios y reajusta el centro respiratorio.

En el Reino Unido la VNPP es considerada como el gold estándar de manejo en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC que no son candidatos a IPPV. El manejo puede ser domiciliar ya sea de forma intermitente o continua. En la actualidad la VNPP está teniendo un rol como medida paliativa en los episodios agudos de dicha enfermedad en etapas avanzadas, mejorando la supervivencia de los pacientes quienes de otra manera podrían sucumbir ante una exacerbación de la misma. Es importante la comunicación con el paciente sobre esta medida, e informar sobre las indicaciones de su uso.

Cabe destacar que en la actualidad aún existe poca evidencia sobre el uso de VNPP en cuidados paliativos, principalmente para el alivio de la disnea, aunque en algunos países es una práctica bastante frecuente.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Zamara Ramos (Algología, INCMNSZ).

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