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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El rol de las emociones en el dolor crónico y el uso de opioides.

“We are not thinking machines that feel, we are feeling machines that think”

António R. Damásio.

Los lazos sociales son cruciales para la salud emocional en los humanos. La exclusión social y las interacciones negativas con semejantes son mediadores para el desarrollo de psicopatología, incluyendo trastornos afectivos y suicidios. De acuerdo con Allen y Badcock (2003), la depresión podría ser considerada una reacción defensiva a un riesgo dentro de dos dimensiones fundamentales: agencia (sentido de control, conciencia subjetiva de iniciar, ejecutar y controlar la volición, relacionado a la competencia social), y comunicación (o filiación, relacionado a acoplamiento). Desde un punto de vista biológico se tiene la hipótesis de que el sistema de recompensa social tiene una dinámica de empuje-jale con el sistema de castigo social. La regulación en común de estos sistemas por situaciones sociales y sus correlaciones anatómicas están apoyadas por la neuromodulación especifica de sistemas, notable el del sistema opioide.

El sistema opioide regula aspectos de la fisiología, incluida la recompensa, estado de ánimo y respuesta al estrés. De manera importante, durante la última década se han ido investigando otros aspectos del sistema opioide, sobre todo en la regulación de experiencias sociales y negativas, dejando ver que una desregulación del sistema opioide tiene relación con la aparición de síntomas depresivos y conductas suicidas.(1) La regulación emocional se refiere al proceso en el cual el sujeto unas alguna estrategia con el objetivo de influenciar sobre sus propias emociones, estableciendo objetivos para la regulación emocional, y la habilidad para implementar estrategias. Hay estrategias adaptativas (ej. no enjuiciar las emociones, reevaluación, aceptación), y estrategias mal adaptativas (ej. Represión de la expresión, supresión, rumiación). Las dificultades en la regulación emocional se ha visto que está relacionada con las estrategias mal adaptativas. En un estudio que examino las características relacionadas a la regulación emocional de pacientes con trastorno límite de la personalidad, se encontró que el afecto negativo y la sensibilidad emocional fueron asociados con reportes de severidad del dolor y que tanto el dolor interfiere con su funcionalidad diaria. (2)

Las dificultades en las regulaciones emocionales están asociadas con niveles más altos de dolor crónico y limitación de la funcionalidad. A medida que los sujetos con dolor crónico presentan una dificultad para regular sus emociones, utilizaran estrategias mal adaptativas para aliviar su afecto negativo como la evitación. Una forma de evitación es aliviar su afecto negativo y estados psicológicos sin enfrentarse a su principal problema. A medida que los sujetos utilizan estrategias mal adaptativas con mayor frecuencia para abordar su afecto negativo, la relación entre ambos se fortalece, lo que resultar en una menor frecuencia de uso de estrategias adaptativas perpetuando así la dificultad para una regulación emocional. (3)

El dolor crónico impacta en la vida de cerca de 75 millones de personas en los Estados Unidos. El dolor crónico es un vehículo para la sobre utilización de los sistemas de salud, a medida que los pacientes buscan tratamientos y pruebas diagnósticas. El potencial uso indebido y prescripción indebida de opioides en los sujetos con dolor crónico es un punto central. El amplio dominio de la regulación emocional, como la persona vive, expresa y maneja sus emociones relacionadas al estrés, conflictos o enfermedades, tiene que ser reconocido como un punto para entender la adaptación. La adaptación “sana” a estresores, incluyendo el dolor, de la cual se piensa que incluye el valorar y ser consciente de las emocione de uno mismo, comunicando y expresándolas adecuadamente, y manejándolas de manera de que puedan motivar conductas adaptativas sanas.

La presencia de dolor crónico está relacionada con un amplio espectro de procesos emocionales, y pareciera que dichos procesos también influyen en como uno lidia con el dolor. En años recientes, un número específico de constructos relacionados a los procesos emocionales: alexitimia, ambivalencia sobre la expresión emocional (AEQ) y afrontamiento emocional. El constructo de la alexitimía, el cual significa “la ausencia de palabras para los sentimientos”, está compuesto por ciertas características: dificultad para identificas los sentimientos de uno mismo y distinguir entre sensaciones físicas y emocionales, dificultad para expresas sus propias emociones, y preferencia de un pensamiento concreto. La alexitimia está íntimamente ligada a una ausencia de conciencia emocional. La presencia constante de alexitimía es un factor de riesgo para la presencia de problemas médicos y trastornos mentales, incluyendo tanto dolor crónico como el abuso y dependencia a sustancias. Passik y Kirsch (2008) describieron el potencial rol de la alexitimia en la relación entre el dolor y las adicciones, sugiriendo que los individuos con altos niveles de alexitmia tienden a escoger el abuso de sustancia para regular su afecto negativo. Estudios recientes demuestran la presencia de alexitimía fortaleció la relación entre la frecuencia de dolor y la dependencia psicológica a medicamentos para el dolor (primariamente sin prescripción, medicamentos no opioides). (4)

La ambivalencia sobre la expresión emocional (AEQ) es un término más estrecho, más específico que el constructo de la alexitmia, y se refiere a la experiencia consiente de una emoción con reticencia o preocupación por expresarla. Como la alexitimia, altos niveles de AEQ se piensa que es un factor de riesgo para padecimientos mentales y problemas de salud, debido a la dificultad para expresar emociones adaptativas como respuesta a estrés prolongado. Pocos estudios han examinado este constructo, pero han encontrado que están relacionados a dolor crónico y otros problemas de salud, pero no ha sido estudiada aún su relación con abuso de sustancias. Finalmente, el constructo del afrontamiento emocional fue desarrollado por Stanton, Danoff-Burg, Cameron y Ellis (1994) como una perspectiva alternativa en el afrontamiento enfocada en la emoción.

Las medidas de auto reportes del afrontamiento de las emociones son relacionadas a pronósticos patológicos, en gran medida debido a que los ítems en las escalas para medir el afrontamiento emocional están contaminados con afecto negativo o psicopatología. En contraste, el afrontamiento emocional se refiere a la tendencia en general a entender de procesar las emociones de uno mismo y después poder expresarlas, pero sin respetar el valor de las emociones. Un gran afrontamiento emocional es típicamente vista como adaptativa, y varios estudios han encontrado que se relaciona como mejore pronósticos de salud, incluidos menos dolor crónico, sin embargo, como la AEQ aún no se estudia su relación con los trastornos por abuso de sustancias. (4)

La pobre regulación emocional confiere un riesgo elevado para uso indebido de opioides en pacientes con dolor crónico. Este aumento de riesgo podría ser consistente con la mayoría de las teorías generales del abuso de sustancias, como la teoría de la auto-medicación, la cual postula que los individuos abusan de las sustancias como un medio para lidiar con estados negativos psicológicos en vista de la distorsión en la regulación de las emociones negativas. La asociación entre una pobre regulación emocional y experiencias negativas del dolor también aumenta el riesgo de un mal uso de opioides en un intento de tratar el dolor. McHugh y colegas (2016) examinaron el riesgo el riesgo de un mal uso de opioides entre pacientes con dolor crónico y encontraron que la intolerancia al estrés estaba asociado a elevados niveles de mal uso de opioides. Adicionalmente, el modelo de Baker de reforzadores negativos (2004) provee una conexión entre el afecto negativo y el uso de sustancias. El modelo sugiere que los individuos aprenden a detectar cuestionamientos internos de afecto negativo durante periodos de abstinencia y responden ingiriendo mayores cantidades de la sustancia.

Tras múltiples periodos de aprendizaje, los individuos se vuelven más sensibles a los cuestionamientos negativos internos y externos del afecto negativo y aumentan su respuesta a la sustancia que usan para disminuir los síntomas, y disminuyen el uso de otras estrategias más adaptativas. Cuando esto se traslapa al dolor crónico y uso de opioides, la desregulación emocional asociado al dolor crónico podrían contribuir a las respuestas mal adaptativas y provee afecto negativo adicional asociado a recompensas negativas (ej. dolor/discomfort de cualquier tipo se convierte en un cuestionamiento para el uso de opioides). Como concomemos, la dependencia física con medicación opioide puede ocurrir después de pocas dosis y el uso crónico puede resultar en hiperalgesia, ambos llevado a un afecto negativo con cuestionamientos acerca de si usar mayor cantidad de opioides. (2)

La presencia y severidad de estados de afecto negativo asociado a naltrexona es controversial. En estudios experimentales en animales expuestos a una abstinencia a opioides precipitadas por naltrexona demostraron aversión al lugar condicionado e hiperacusia (conductas parecidas a ansiedad) por periodos de tiempo prolongados. En los humanos, estudios han demostrado que individuos sin antecedente de uso de opioides, encuentran a la naltrexona aversiva. Mientras que la naltrexona bloquea de manera efectiva los efectos de los opioides y en menor medida del alcohol, no altera los efectos subjetivos de la cocaína fumada, anfetaminas, y canabinoides orales o intravenosos. En muestras no usuarias de opioides, la naltrexona atenúa la recompensa a actividades agradables como el ejercicio o la música. En contraste, en otras series de estudios, la naltrexona no altero el estímulo social positivo y disminuyo la velocidad para identificar el estímulo negativo (ej. Efectos ansiolíticos) en sujetos sanos. Estos efectos contradictorios de la naltrexona han sido atribuidos al equilibrio entre los efectos “anti-recompensa” del bloqueo de los receptores Mu y los efectos “ansiolíticos” del bloqueo de los receptores kappa.

Entre pacientes dependientes a opioides tratados con naltrexona, reportes sugieren que la presencia y severidad de síntomas somáticos o disfóricos disminuyen con el paso del tiempo. Dean y colegas (2006) reportaron una reducción en la escala de depresión de Beck en pacientes que tuvieron una adherencia completa a naltrexona en un protocolo de 6 meses. Estos datos son consistentes con otros estudios donde se reporta la disminución de síntomas somáticos o afectivos en pacientes que tienen adherencia al tratamiento, llevando a la conclusión de que el tratamiento con naltrexona no causa un afecto negativo y puede mejorar la desregulación emocional vista en pacientes con dolor crónico usuarios de opioides. (5)

Para discapacidad relacionada a dolor, la pobre regulación emocional puede estar asociada con la represión de estímulos negativos y emocionales, y por lo mismo limitaciones en sus actividades. El miedo al movimiento, o kinesifobía, puede contribuir a una disminución la actividad, ya que los pacientes con dolor crónico tienen miedo a ciertos tipos de movimientos que pueden exacerbar el dolor y responden disminuyendo sus actividades, lo cual resulta en descondicionamiento y aumento el riesgo de lesión. Los resultados del estudio realizado por Vowles y Gross (2003) de la relación entre miedos y capacidad laboral también da soporte a este modelo, y demuestra que los miedos pueden disminuir y la capacidad para el trabajo puede mejorar, con un tratamiento interdisciplinario. (2) Las dificultades en la regulación emocional están asociadas con una funcionalidad menor y con un riesgo elevado de mal uso de opioides, dolor crónico y otros problemas médicos, lo cual se puede disminuir con intervenciones multidisciplinarias e individualizadas.

Bibliografía

  1. Lutz, P. E., Courtet, P., & Calati, R. (2018). The opioid system and the social brain: Implications for depression and suicide. Journal of Neuroscience Research, (May), 1–13. https://doi.org/10.1002/jnr.24269.
  2. Lutz, J., Gross, R. T., & Vargovich, A. M. (2018). Difficulties in emotion regulation and chronic pain-related disability and opioid misuse. Addictive Behaviors, 87(June), 200–205. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2018.07.018
  3. Spivak, S., Cullen, B., Eaton, W., Nugent, K., Spivak, A., Fenton, A. Mojtabai, R. (2018). Prescription opioid use among individuals with serious mental illness. Psychiatry Research, 267(November 2017), 85–87. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.05.075
  4. Oberleitner, L. M. S., Lumley, M. A., Grekin, E. R., M. Z. Smith, K., Loree, A. M., Carty, J. N., & Valentino, D. (2018). Problematic Prescription Opioid Use in a Chronic Pain Treatment Facility: The Role of Emotional Processes. Substance Use & Misuse, 0(0), 1–11. https://doi.org/10.1080/10826084.2018.1521426
  5. Carroll, K. M., Nich, C., Frankforter, T. L., Yip, S. W., Kiluk, B. D., DeVito, E. E., & Sofuoglu, M. (2018). Accounting for the uncounted: Physical and affective distress in individuals dropping out of oral naltrexone treatment for opioid use disorder. Drug and Alcohol Dependence, 192, 264–270. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2018.08.019

Resumen a cargo de Homero Maldonado Mendoza (Psiquiatría de Enlace, INCMNSZ).


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