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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Líquidos intravenosos y nutrición enteral o parenteral en Cuidados Paliativos.

Los pacientes y sus familiares sitúan los síntomas asociados a la malnutrición entre los más temidos y a menudo se les pregunta si prefieren la hidratación o nutrición artificial (ANH) en situaciones que limitan su vida, pero hay poca información para guiar esta toma de decisiones que requiere de deliberación, equilibrando los juicios y valores de los pacientes, sus familias y cuidadores, e incluso las creencias culturales de la sociedad.

La ANH es una intervención que conlleva ciertas complicaciones (infección) e invasividad (vía intravenosa) entre muchas otras, sin embargo, hay casos en los que la ANH no supera los beneficios y posiblemente prolongan el sufrimiento del paciente. De acuerdo a Lemberck M y col., se debe considerar una evaluación de pacientes para uso de nutrición artificial o hidratación:

Opciones para nutrición artificial o hidratación.

Nutrición enteral total.

Se usa cuando un paciente ya no puede cumplir con los requisitos nutricionales solo con la ingesta oral, y se puede usar el tracto gastrointestinal. Las vías utilizadas son nasogástrica, nasoduodenal gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o con menos frecuencia yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) colocado quirúrgicamente. Los objetivos planteados son:

Complicaciones:

Contraindicaciones:

La evidencia científica que respalda esto es escasa, y las tasas de mortalidad a corto plazo después de la colocación de PEG es de hasta el 50%. Un estudio de 1992 de Henderson y sus colegas, los pacientes con enfermedades crónicas continuaron perdiendo peso incluso cuando los alimentos por sonda estaban compuestos de calorías adecuadas. Kaw y Sekas determinó en 1994 que no había mejoría en el estado funcional después de la colocación de un tubo de PEG.

Nutrición parenteral.

La nutrición parenteral (NP) no tiene aplicación en los cuidados paliativos salvo en situaciones muy especiales, no aumenta el peso ni prolonga la vida (Torelli y col., 1999). Suele presentar complicaciones de tipo séptico y el inconveniente de la administración intravenosa.Un desafío importante tanto para iniciar como para detener la PN es estimar el tiempo de supervivencia de un paciente. Se estima que la muerte por inanición ocurrirá en 1 mes, o quizás antes en un paciente con cáncer avanzado. Puede ser difícil determinar si un paciente muere por enfermedad o por inanición y se puede argumentar la ética de la PN en este contexto.

La Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y el Metabolismo sugieren ofrecer PN si la nutrición enteral de un paciente es insuficiente, la supervivencia esperada es de más de 2 a 3 meses. Puede ser poco ético permitir que un paciente muera de inanición, pero también puede ser poco ético prolongar el sufrimiento de un paciente.

Las opiniones entre los profesionales de la salud están divididas, sobre proporcionar o no ANH. McCann y sus colegas realizaron una evaluación prospectiva de 32 pacientes cognitivamente intactos con enfermedad terminal y mostraron que dos tercios de los pacientes nunca reportaron sentirse hambrientos y 11 solo reportaron estos síntomas durante el primer trimestre de su estadía. Los investigadores señalan que algunos de estos pacientes incluso "experimentaron malestar abdominal y náuseas cuando comieron para complacer a sus familias"

Retener o retirar el apoyo nutricional es apropiado si los riesgos y las cargas superan los beneficios potenciales según lo percibe el individuo informado, la familia o el sustituto que toma las decisiones.

Finalizando el tema la nutrición y la hidratación pueden ser efectivas porque mantienen la vida, pero por sí mismas no pueden restaurar la conciencia ni prevenir una muerte inminente. Por lo tanto, en algunas circunstancias, la nutrición puede considerarse inútil como un tratamiento médico, ya que "el objetivo final de cualquier intervención médica debería ser mejorar el pronóstico, la comodidad, el bienestar o el estado general de salud del paciente". Por otro lado, uno puede ser reacio a retirar la alimentación creyendo que es moralmente obligatorio y considerando que el retiro de la nutrición y la hidratación es una muerte intencional.

Bibliografía

  1. Garla P. ,Linetzky D., Nutritional Therapy in Gastrointestinal Cancers, Gastroenterology Clinics of North America, Elsevier, Marzo 2018.
  2. John MacFie,Clare M. Ethics of artificial nutrition, Medicine, Elsevier, 2018.
  3. Gomez C., Guía Clínica de Soporte Nutricional en Cuidados Paliativo, SECPAL,2015.
  4. Urdaneta E., La nutrición en Paliativos. Consulta en paliativossinfornteras.org el 27 de Marzo del 2019.

Resumen a cargo de Abril Lizet Vázquez (MPSS - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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