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Revisión Bibliográfica: Crisis convulsivas y status epiléptico en Cuidados Paliativos.

Las crisis convulsivas son comunes en Cuidados Paliativos, los tumores intracraneales del SNC son la causa más común de epilepsia en el grupo de 41-60 años, en el 45% de los casos las convulsiones son la primera manifestación semiológica del tumor, aún más cuando existen lesiones múltiples y en melanoma. Los pacientes pueden presentar diferentes tipos de convulsiones e incluso estados epilépticos (SE), se debe tener en cuenta en todo momento que no todas las convulsiones son epilépticas, y no todas las epilepsias son convulsivas. Hasta el 4% de los pacientes oncológicos tienen convulsiones debido a la quimioterapia (citarabina, metotrexatom cisplatin, etc), otras causas son la falla renal o hepática, secundarias a lisis tumoral, desequilibrios hidroelectrolíticos, hipoglucemia y radioterapia craneal.

La liga internacional contra la epilepsia define Convulsión como un movimiento involuntario, generalmente sostenido (tónico) o interrumpido (clónico), que resulta de una alteración en la función cerebral causada por una descarga anormal, asíncrona y autolimitada de neuronas del SNC. Una convulsión epiléptica es la manifestación clínica de estas crisis, las convulsiones focales (parciales) involucran un hemisferio, mientras que las convulsiones generalizadas involucran ambos. El Status Epiléptico es una emergencia neurológica grave, se ha descrito hasta una mortalidad del 20% y una morbilidad del 39%, en la mayoría de los casos se asocia a la retirada de fármacos antiepilépticos o posterior a un evento agudo que condicione daño al sistema nervioso. El status epiléptico puede definirse como:

El status epiléptico fue clasificado como tónico clónico generalizado (GTCSE), sí se observaban convulsiones bilaterales y status epiléptico no convulsivo (NCSE) cuando hubo convulsiones parciales o cuando la pérdida severa del estado de conciencia fue el síntoma predominante, ya que es una de las causas más comunes e importantes de alteración en el estado de conciencia en enfermos terminales.

En los pacientes que no tenían antecedentes de eventos convulsivos aumenta la susceptibilidad de desarrollar un status epiléptico refractario (no cede tras las primeras dos líneas de tratamiento en los siguientes 30 minutos posteriores al inicio del tratamiento), que representa el 30-40% de los casos. La terminación del evento convulsivo se supone cuando se detiene la actividad de los ataques clínicamente en pacientes alertas o si el EEG estaba libre de cualquier evidencia de actividad ictal en pacientes intubados o con alteraciones en el estado de conciencia.

La evidencia sobre el diagnóstico y tratamiento de las convulsiones en pacientes que reciben cuidados paliativos es muy escasa, sin embargo, son padecimientos difíciles de tratar al final de la vida, que ocasionan gran angustia a los pacientes y sus familiares, el Status Epiléptico es considerado como una urgencia paliativa.

El tratamiento debe de ser sintomático y etiológico, en enfermos terminales el control de los síntomas es el objetivo de tratamiento, sin embargo, es esencial resolver situaciones de riesgo vital (vía aérea obstruida, hipertensión intracraneal, etc) o que reduzcan la calidad de vida (vómito incoercible, dolor refractario, etc). Así mismo se habrá de prevenir posibles lesiones traumáticas y complicaciones durante y después de la crisis convulsiva.

En pacientes con crisis de inicio claramente focalizadas se recomienda utilizar: Levetiracetam, Lamotrigina u Oxcarbacepina, como tratamiento de primera elección y Carbamacepina, Topiramato, Gabapentina, Lacosamida como alternativas. En pacientes con convulsiones generalizadas se prefiere utilizar Valproato o Levetiracetam para las crisis tónico-clónicas, mioclónicas o de ausencia.

El tratamiento del SE es exitoso cuando comienza dentro de los 60 minutos posteriores al inicio de la convulsión, un resultado desfavorable se asocia a un retraso de más de 2 horas en el inicio del tratamiento, pacientes mayores de 60 años, estancia prolongada en UCI e infecciones durante el tratamiento. El pronóstico depende principalmente del nivel de conciencia al inicio del SE, el estupor o coma a inicio del tratamiento tienen un pronóstico malo (mortalidad casi del 100%). Los fármacos de primera línea son los benzodiacepinas, los fármacos de segunda línea son los medicamentos antiepilépticos, si en 30 minutos el paciente no responde a estos medicamentos debe considerarse la sedación paliativa con anestésicos, para esto los pacientes deben ser monitorizados e intubados, cabe mencionar, que la comunicación con el paciente y la familia es importante tanto para asegurarse de que los miembros de la familia están informados y comprenden la situación del paciente como para la toma de decisiones clínicas, los medicamentos no barbitúricos (midazolam y propofol) son los más utilizados para inducir la sedación.

En el SE no convulsivo las recomendaciones son las mismas, pero con un menor nivel de evidencia debido a la falta de estudios clínicos, se recomienda iniciar con benzodiacepinas y monitorear la respuesta.

Benzodiacepinas.

Antiepilépticos.

Hipnóticos.

Bibliografía

  1. León Ruiz M, Rodríguez Sarasa ML, Sanjuán Rodríguez L, Pérez Nieves MT, Ibáñez Estéllez F,et al. Guía para el manejo de las crisis epilépticas en cuidados paliativos: propuesta de un modelo actualizado de práctica clínica basado en una revisión sistemática de la literatura. Neurología. 2018.
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Resumen a cargo de Karla Elizabeth Olivares Mendoza (MPSS - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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