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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Sedación paliativa intermitente.

La OMS define los cuidados paliativos como 'un enfoque que mejora la calidad de vida de las personas y sus familias que enfrentan problemas asociados con una enfermedad que limita su vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento mediante la identificación y evaluación impecable y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales'. Según esta definición, podemos evidenciar que los dominios psicosociales y espirituales se consideran determinantes importantes de la calidad de vida en el cuidado al final de la vida y durante toda la trayectoria de la enfermedad, no solamente los síntomas físicos. (1)

Dentro de los dominios mencionados se incluye el sufrimiento existencial al final de la vida. Este término ha sido difícil de definir en el contexto paliativo, pero según las revisiones realizadas se llega al consenso de que incluye conceptos de pérdida del significado personal, pérdida del propósito de la vida, miedo a la muerte, angustia, desesperanza, sentimientos de carga para los demás, pérdida de dignidad, impotencia y traición. Algunos autores definen que el sufrimiento existencial está arraigado en la incoherencia y la interrupción de las relaciones con uno mismo y con los demás o como el "miedo que se siente al enfrentar la perspectiva de ir más allá, la angustia que proviene de la aprehensión de la nada", y la agonía y angustia que surgen de un estado de existencia insoportable. (1)

Se considera que la sedación paliativa es una modalidad de tratamiento eficaz de último recurso, donde se utilizan medicamentos sedantes con el objetivo de reducir la conciencia y así controlar los síntomas refractarios en pacientes terminales cuando los esfuerzos agresivos no brindan alivio. Se diferencia de la eutanasia en cuanto a que su intencionalidad es el alivio de síntomas refractarios a través de la administración de dosis de fármacos ajustadas a la respuesta del paciente y no causar la muerte con dosis letales de medicamentos. Los medicamentos más utilizados para la sedación paliativa son midazolam 49%, haloperidol 26%, clorpromazina 14%, morfina 11%, metotrimeprazina 3%, propofol 1%, fenobarbital 1% y otras benzodiacepinas 22%. (2, 3, 4)

Los síntomas refractarios son aquellos que son intolerables para el paciente, donde el personal médico ha realizado intensos esfuerzos terapéuticos para encontrar un tratamiento que controle adecuadamente sin comprometer el nivel de conciencia y con una relación de riesgo-beneficio aceptable durante un período de tiempo razonable, sin obtener respuesta a estos esfuerzos. (2, 5)

De los diferentes tipos de sedación que se utilizan en el contexto paliativo, podemos mencionar que la sedación paliativa intermitente, se utiliza principalmente en pacientes que tienen síntomas refractarios y desean preservar su conciencia, debido a que en este tipo de sedación se seda temporalmente a los pacientes y luego de un periodo predeterminado se despiertan y se evalúa si los síntomas refractarios han mejorado. (6)

Las indicaciones encontradas en algunos estudios para sedación paliativa intermitente son:

Antes de la sedación es sumamente importante que se obtenga atención psiquiátrica, psicológica y / o religiosa especializada, así como consentimientos informados. (1, 7) La frecuencia de sedación paliativa varía ampliamente en diferentes entornos, desde el 0% hasta el 80% de los pacientes que reciben cuidados paliativos al final de la vida. (1, 3, 4) La utilización de sedación paliativa intermitente se ha reportado en cerca del 31% de los pacientes en cuidados paliativos. (2, 3)

Bibliografía

  1. Bruce A and Boston P. Relieving existential suffering through palliative sedation: discussion of an uneasy practice. Journal of Advanced Nursing 2011. 67(12):2732–2740. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05711.x
  2. Mercadante S, et al. Controlled Sedation for Refractory Symptoms in Dying Patients. Journal of Pain and Symptom Management 2009. 37(5):771-779.
  3. Azoulay D, et al. Palliative Sedation at the End of Life: Patterns of Use in an Israeli Hospice. American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2015. DOI: 10.1177/1049909115572991
  4. Stiel S, et al. Palliative sedation in Germany: factors and treatment practices associated with different sedation rate estimates in palliative and hospice care services. BMC Palliative Care 2018. 17(48):1-7. https://doi.org/10.1186/s12904-018-0303-7
  5. Carmona F, Sánchez F and López J. Nuestra experiencia en sedación paliativa como opción terapéutica en pacientes en situación clínica de últimos días. Rev Esp Med Legal 2016, 42:93-97.
  6. Haa-Na S, et al. Long-Term Intermittent Palliative Sedation for Refractory Symptoms at the End of Life in Two Cancer Patients. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 2015. 18(9):807-810. DOI: 10.1089/jpm.2014.0357
  7. Morita T. Palliative Sedation to Relieve Psycho-Existential Suffering of Terminally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management 2004. 28(5):445–450. doi:10.1016/j.jpainsymman.2004.02.017
  8. Schur S, et al. Sedation at the end of life - a nation wide study in palliative care units in Austria. BMC Palliative Care 2016. 15(50). DOI 10.1186/s12904-016-0121-8

Resumen a cargo de Dulce Matzdorf (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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