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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Indicaciones estudiadas para gabapentina en dolor neuropatico crónico.

El dolor neuropático (DN) es consecuencia de una respuesta patológica maladaptativa del sistema nervioso al daño de una amplia variedad de causas potenciales (1). Característicamente, se presenta en ausencia de un estímulo nocivo (espontáneo) o donde estímulos nociceptivos leves a moderados evocan niveles exagerados de dolor (alodinia). En 2011, la IASP definió al DN como “dolor causado por una lesión o enfermedad de sistema somatosensorial”. Suele clasificarse según la causa de la lesión nerviosa, siendo las causas mas comunes de DN: Diabetes (neuropatía diabética); herpes zoster (neuralgia postherpética); amputación (dolor de muñón y miembro fantasma); DN posterior a cirugía o traumatismo, accidente cerebrovascular o lesión de médula espinal, neuralgia del trigémino e infección por VIH (neuropatía por VIH).

Muchos pacientes con neuropatía presentan DN moderado a severo incapacitante durante muchos años de su vida, lo cual les genera pérdidas laborales, económicas y de calidad de vida, así como un incremento en los costos en salud, llegando a ser hasta 3 veces más altos en este grupo de pacientes. En diversas revisiones sistemáticas, se ha reportado una prevalencia global de DN en la población general de 7 a 10%, siendo la neuropatía diabética y el dolor crónico postoperatorio (que generalmente es de origen neuropático) los que mas se han incrementado en los últimos años. El DN es difícil de tratar con eficacia, ya que solo una minoría de personas experimentan un beneficio clínicamente relevante ante cualquier intervención.

Actualmente, para su manejo se propone un abordaje multidisciplinario; el cual incluye intervenciones farmacológicas, con intervenciones físicas o cognitivas (o ambas); la evidencia de terapias intervencionistas más invasivas como el bloqueo neural o medicación intratecal es muy débil o inexistente. Los analgésicos convencionales como el paracetamol o los AINE no se han considerado efectivos, y respecto a los opioides la evidencia de eficacia no es convincente. En cambio, algunas personas pueden obtener algún beneficio con el uso de parches de lidocaína o capsaicina tópica a bajas concentraciones, aunque la evidencia sobre estos beneficios es aún incierta. Con base en lo anterior, el tratamiento del DN se realiza frecuentemente con los llamados “analgésicos no convencionales” (moduladores de dolor); tales como antidepresivos (amitriptilina y duloxetina) o antiepilépticos (gabapentina o pregabalina). En términos generales, se considera que la proporción de personas que logran una reducción en la intensidad del dolor de al menos el 50% es pequeña, generalmente solo 10 a 25% más que con placebo, con NNT (número necesario para tratar) para un resultado benéfico adicional entre 4 y 10. (2)

El mecanismo de acción de la gabapentina se atribuye principalmente a su efecto sobre los canales de calcio ubicados a lo largo del sistema nervioso central y periférico, modificando la liberación de neurotransmisores y reduciendo la excitabilidad de las células nerviosas. Este modo de acción le confiere efectos antiepilépticos, analgésicos y sedantes. Investigaciones recientes indican que la gabapentina actúa bloqueando la formación de nuevas sinapsis. Se administra por vía oral generalmente en forma de capsulas, aunque en ocasiones en solución oral (50 mg/ml). Las guías sugieren que el tratamiento con gabapentina se puede iniciar con dosis de 300 mg/día para el tratamiento de dolor neuropático, y, dependiendo de la respuesta individual y tolerabilidad del paciente ir titulando dosis aumentando 300 mg/día hasta experimentar alivio del dolor o presentar efectos adversos que la hagan intolerable (1). Desarrollada originalmente como un fármaco complementario para el tratamiento de la epilepsia fue aprobada por la FDA en 2002 como el primer tratamiento oral para neuralgia postherpética por su buena eficacia y perfil relativamente suave de efectos secundarios, en Europa alrededor del año 2006, se cambió la etiqueta para incluir dolor neuropático periférico.

Tiene una vida media de 5 a 7 horas, se absorbe a través de un sistema de transporte saturable, por lo que su absorción no es lineal, dicho sistema transportador se encuentra en una pequeña zona proximal del intestino. Con base en lo anterior, este medicamento debe ser indicado al menos 3 veces al día (C/8 hrs). Como la dosis aumenta de forma opuesta la biodisponibilidad disminuye y, por ende, puede presentar sobredosis. Por consiguiente, la utilidad de gabapentina es limitada. Las dosis recomendadas de gabapentina oral de 1200 a 3600 mg/día por 4 a 12 semanas para pacientes con dolor neuropático moderado a severo secundario a neuralgia postherpética y neuropatía diabética dolorosa se ha asociado con una reducción de dolor de cerca del 50% en 14 a 17% de los pacientes comparado con placebo. (3)

En pacientes hospitalizados con neuralgia postherpética, la gabapentina se asoció con mayores tasas de beneficio sustancial (32% para gabapentina Vs. 17% para placebo) y beneficio moderado (46% para gabapentina Vs. 25% para placebo). En pacientes con neuropatía diabética dolorosa, la gabapentina se asoció con mayor tasa de beneficio sustancial (38% para gabapentina Vs 21% para placebo) y beneficio moderado (52% para gabapentina Vs. 37% para placebo). Ensayos clínicos con dolor neuropático mixto (n=4), lesión de médula espinal (n=3), dolor fantasma (n=2), dolor radicular (n=2), dolor por lesión nerviosa (n=1) y neuropatías relacionadas con infección por VIH (n=1) fueron pequeños, de corta duración y ninguno informó diferencia significativa entre gabapentina y placebo. El metaanálisis de todos estos ensayos demostró que la gabapentina está asociada con tasas de suspensión mas altas debidas a la presencia de efectos adversos (11% para gabapentina Vs. 8% para placebo; con una p<0.001) y tasas de abstinencia ligeramente menores debido a la falta de eficacia (2% para gabapentina Vs. 3% para placebo, p=.01). Se asoció a la gabapentina con una tasa más alta de cualquier evento adverso comparado con placebo (63% para gabapentina Vs. 49% para placebo, p<0.001). También se asoció a la gabapentina con más somnolencia comparada con placebo (14% Vs. 5%, p<0.001); mareo (19% Vs. 7%, p<0.001); edema periférico (7% Vs. 2%, p<0.001) y trastornos de marcha o ataxia (14% Vs. 3%, p<0.001) (1).

Parsons y cols. realizaron un estudio con el objetivo de evaluar la dosis a la cual se presentan efectos adversos determinado por la relación entre el aumento de dosis y la aparición o empeoramiento de los efectos adversos en pacientes con NPH, a través de un análisis agrupado de datos sobre efectos adversos observados en tres ensayos clínicos en pacientes con NPH, encontrando que la incidencia de edema periférico se incrementa cuando la dosis de gabapentina se titula > 1800 mg/día; otros de los efectos adversos comunes como el mareo y la somnolencia fueron transitorios y no se presentaban o empeoraban a una titulación > 1800 mg/día; concluyendo que con base a estos resultados, no parece que los problemas de seguridad deban limitar la titulación de gabapentina para lograr una eficacia óptima (4).

CONCLUSIONES.

La gabapentina a una dosis de 1800 a 3600 mg/día puede proporcionar un adecuado alivio de dolor para algunas personas con NPH y neuropatía diabética periférica, en cambio; la evidencia es muy limitada para otros tipos de dolor neuropático (como dolor radicular). La reducción de al menos un 50% en la intensidad del dolor es considerado un resultado útil en personas con dolor neuropático, asociándose además con importantes efectos benéficos respecto a patrón de sueño, fatiga y depresión; así como en calidad de vida. 3 o 4 de cada 10 pacientes logran este grado de alivio de dolor con gabapentina comparada con 1 a 2 de cada 10 pacientes que reciben placebo.

Bibliografía

  1. Moore, A., Derry, S., & Wiffen, P. (2018). Gabapentin for chronic neuropathic pain. Jama, 319(8), 818-819.
  2. Wiffen, P. J., Derry, S., Bell, R. F., Rice, A. S., Tölle, T. R., Phillips, T., & Moore, R. A. (2017). Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
  3. Wang, J., & Zhu, Y. (2017). Different doses of gabapentin formulations for postherpetic neuralgia: a systematical review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Dermatological Treatment, 28(1), 65-77.
  4. Parsons, B., Tive, L., & Huang, S. (2004). Gabapentin: a pooled analysis of adverse events from three clinical trials in patients with postherpetic neuralgia. The American journal of geriatric pharmacotherapy, 2(3), 157-162.

Resumen a cargo de Edgard Guerrero (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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