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Revisión Bibliográfica: Síndrome de túnel del carpo.

Se trata de una condición producida por el aumento de presión sobre el nervio mediano a nivel de la muñeca. Es descrita como neuropatía de compresión sintomática que se define como una mononeuropatia causada por la distorsión mecánica paulatina y producida por un aumento de la fuerza de compresión. Representa el 90% de todas las neuropatías por atrapamiento y afecta a millones de personas. El riesgo a lo largo de la vida es del 10%.

ANATOMÍA.

El nervio mediano es un nervio mixto formado por la unión de los cordones laterales de C5-C7 y medial C8-T1 del plexo braquial; desciende por la extremidad superior junto a la arteria braquial, después sigue hasta la fosa cubital por fuera del tendón del bíceps y pasa al antebrazo entre las dos cabezas del pronador redondo. En el antebrazo cruza la arcada tendinosa y se sitúa por debajo del flexor común superficial de los dedos, unido a la superficie profunda de este y sobre el flexor profundo de los dedos. En el antebrazo inerva al pronador redondo, el flexor carpo radial, al palmar mayor y el flexor superficial de los dedos, después emerge al nervio interóseo anterior que junto con la arteria interósea, se sitúa entre el flexor común profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar a los que inerva. El tronco principal del mediano da el ramo cutáneo palmar justo antes de entrar en el túnel del carpo. Una vez cruzada la muñeca por el túnel carpiano inerva en la mano el abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar, así como los lumbricales l y ll y da las ramas cutáneas sensoriales terminales. El túnel del carpo se compone de un canal óseo formado por huesos carpianos, el techo de estos es rígido y fibroso ligamento transverso del carpo. Le túnel del carpo contiene 9 tendones flexores y nervio mediano que entran en él en la línea media. Las ramas sensitivas del nervio mediano inervan en forma palmar a los dedos primero, segundo y tercero y la mitad radial del cuarto dedo, así como la parte distal del segundo, tercero y mitad radial del cuarto dedo. La rama cutánea palmar sensitiva del nervio mediano inerva la piel de la palma de la mano y se representa, en promedio, seis centímetros proximales al ligamento transverso del carpo. Por lo tanto la palma puede no verse afecta por el síndrome de túnel del carpo.

ETIOLOGÍA.

El síndrome del túnel del carpo sigue siendo un síndrome idiopático. Existen factores de riesgo asociados, los más significativos son las posturas prolongadas en condiciones extremas de flexión y extensión de la muñeca, el uso repetitivo de los músculos flexores y la exposición a las vibraciones. Cualquier causa que reduzca el area del túnel del carpo o que aumente su presión puede conducir a los síntomas. Tiene algunos factores de riesgo que se pueden dividir en las siguientes categorías:

FISIOPATOLOGIA.

Es tipicamente demielinizacion; en los casos mas graves peridad axonal secudnaria. Los hallazgos encontrados en las biopsias d emembrana sinovial de los pacientes sometidos a cirugia ha sido esclerosis vascular y el edema.

La compresion del nervio produce estasis venosa, aumento de la permeabilidad vascular, seguida d eedema y fibrosis, posteriormente se observa degeneracion de la vainda d e mielina y de las fibras amilienicas; aparicion de axones amilinicos y no funcionales, aumento de tejido conectivo que se manifiesta por engrosamiento del epineuro y perineuro, ello muestra la afectacion heterogenea de los fasciculos, sobre todo en la periferia del nervio.

Clinciamente se evaluara como una tumefaccion proximal y distal a la zona de compresion, con abombamiento nervioso proximal por bloqueo de flujo axonico, las vainas de mielina estan deformadas, mas en la ozna de compresion, lo que genera finalmente la interrupcion del aocnducion nerviosa normla por la compresion de la viana del nervio.

SINTOMATOLOGÍA.

Los siguientes son síntomas típicos que acompañan al síndrome del túnel del carpo. Es importante tener en mente que la sintomatología puede ser variable por lo que se requiere un examen clínico y pruebas de electrodiagnóstico para confirmarlo:

El dolor asociado a la actividad, particularmente a la actividad repetitiva puede ser confundido con síndrome del túnel del carpo, las características del dolor y la intensidad en los pacientes con sospecha de síndrome del túnel del carpo han estado relacionadas al comportamiento por la enfermedad en particular con la depresión y la incorrecta interpretación de la nocicepción. El dolor por sí mismo no se correlaciona con el diagnóstico de síndrome del túnel del carpo y no debe ser enlistado como un síntoma primario de síndrome del túnel del carpo

DIAGNOSTICO.

Examen físico.

La exploración sensitiva usualmente es normal a pesar de la sintomatología referida por el paciente, la pérdida de la sensibilidad puede no seguir el patrón de la distribución del nervio mediano debido a variaciones anatómicas, la alteración en la discriminación de dos puntos así como la perdida de la sensibilidad a la vibración es una manifestación tardía debido a un mayor daño del nervio. Las pruebas de Tinel y Phalen no son consideradas como confiables o confirmatorias pero pueden ayudar al diagnóstico. Las pruebas de fuerza pueden identificar debilidad del musculo tenar, un signo que puede representar lesión avanzada del nervio mediano es la hipotrofia tenar.

Pruebas electrodiagnósticas.

Las pruebas electrodiagnósticas han sido utilizadas como estándar para el diagnóstico, sin embargo existen factores que pueden alterar los resultados, existen estudios que comparan el diagnóstico con esta prueba y el diagnóstico clínico, sin embargo la gran variación de la sintomatología y de las variaciones de los resultados hacen difícil la confianza en dicho diagnóstico, existen diversos diagnósticos diferenciales lo que hace aún más difícil la interpretación de estas pruebas, hay que tomar en cuenta los patrones de desmielinización o mielopatía así como axonopatías.

Ultrasonido.

El ultrasonido del nervio mediano no solo ayuda a confirmar el diagnóstico si no que también agrega información vital que otras pruebas no pueden aportar. Abre una ventana para mirar dentro del túnel y observar la estructura y comportamiento del nervio mediano durante algunas actividades o posiciones de la mano y muñeca, con este método se pueden realizar distintas mediciones que permiten medir el sitio de compresión o inflamación, así como de detectar las características del tejido, tanto en secciones transversales como en longitudinales. Existen otros estudios de imagen que pueden ayudar al diagnóstico del síndrome como la resonancia magnética o la tomografía axial computarizada sin embargo no son los más utilizados debido a contar con otros recursos.

TRATAMIENTO.

Existen dos variantes para el tratamiento del síndrome del túnel del carpo, el conservador y el quirúrgico. Para pacientes con la patología confirmada mediante estudios electrodiagnósticos la cirugía de liberación de túnel del carpo puede ser más efectiva en aliviar los síntomas que el tratamiento conservador. La descompresión del nervio mediano en la muñeca con la liberación del ligamento carpal transverso es el procedimiento quirúrgico de elección y puede ser realizado de manera satisfactoria mediante abordajes endoscópicos.

Tratamiento conservador.

Un elemento crítico para cualquier intervención conservadora es una mejoría documentada que mejore la función y la reincorporación laboral, por lo que se debe intentar en un plazo de 6 a 8 semanas durante las cuales debe presentar dicha mejoría, de lo contrario se debe optar por el tratamiento quirúrgico.

Diversas terapias han demostrado utilidad en la reducción de los síntomas y mejoría de la función a corto plazo:

Bibliografía

  1. Carpal tunnel syndrome: primary care and occupational factors Olivier Saint-Lary, Arnaud Rébois, Zakia Mediouni and Alexis Descatha; perspectives in medicine; 05 May 2015 doi: 10.3389/fmed.2015.00028
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  3. Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis; Benjamin M. Sucher, DO, Adam L. Schreiber; Phys Med Rehabil Clin N Am 25 (2014) 229–247
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  6. Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline; Gary M. Franklin, MD, MPH, Andrew Friedman, MD; Phys Med Rehabil Clin N Am - (2015)

Resumen a cargo de Yolitzi Herrera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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