Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Náusea en cuidados paliativos.

La nausea y vómito en cuidados paliativos se han descrito como síntomas comunes y angustiantes que afectan a la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado y disminuyen la calidad de vida a pesar de reportarse la mayoría de veces como leve a moderados. Su abordaje se basa en determinar la causa y luego relacione esto de nuevo con la “vía emética” y administrar una terapéutica dirigida.

DEFINICIONES.

Se ha confundido por mucho tiempo el término nausea y vómitos lo que hace una mala interpretación.

NAUSEA: Es una experiencia subjetiva definida como “la sensación que precede inmediatamente al vómito” (1).El Instituto Nacional del Cáncer define las náuseas como un trastorno caracterizado por una sensación de mareo y / o la necesidad de vomitar.(2)

VÓMITO: es el evento físico definido como “ evacuación rápida y forzada del contenido gástrico en forma retrógrada desde el estómago hasta la boca”

Es importante no confundir estos términos con regurgitación ( Flujo Pasivo retrógrado de esófago contenido en la boca), rumiación ( Un trastorno alimentario que puede ser confundido con vómitos, ocurre repetitivamente después de las comidas, no está precedida por náuseas) o dispepsia (dolor crónico o recurrente o malestar centrada en la parte superior del abdomen)(1)

EPIDEMIOLOGÍA.

Los pacientes en cuidados paliativos son un grupo muy heterogéneo debido a sus diversos diagnósticos, sus diferentes estadíos clínicos, los diferentes lugares en donde se manejan y en muchos pacientes se acompañan de otros síntomas; a esto se le suma el hecho que no existe una herramienta estandarizada para medir nausea y vómito en dicha población.

En una revisión sistemática realizada por Stephenson y colaboradores donde se evaluó la prevalencia de síntomas más comunes con enfermedad terminal oncológica y no oncológica reportó que el 16-68% de los pacientes tuvieron nausea y vómito ; el grupo de SIDA fue el que más reportó los síntomas con el 43%(3). Sin embargo, se ha relacionado el aumento de éstos síntomas en la última semana de vida de hasta el 71%. Algunas variables asociadas a náusea tales como los pacientes jóvenes han sido reportadas (4).Otros factores de riesgo incluyen el género femenino, presencia de metástasis en el pulmón, la pleura o el peritoneo.

ETIOLOGÍA.

La nausea y el vómito representan una gran reto diagnóstico. Sin embargo, se ha reportado que la etiología puede ser identificada en aproximadamente dos tercios a tres cuartos de los pacientes con náusea en cuidados paliativos cuyas causas pueden frecuentemente coexistir.(1)

Un estudio realizado por Harder y colaboradores reportaron que la principal causa de nausea en pacientes palitivos fue constipación con el 31.5% en una muestra de 821 pacientes con cáncer avanzado (5). Algunos otros autores como Collins reporta como principales causas estasis gástrica y alteraciones químicas (6) sin embargo, la mayoría concuerdan que la etiología es casi siempre multifactorial.

Para comprender las posibles causas debemos comprender los neurotransmisores involucrados para poder guiar la terapéutica.

La zona de activación del quimiorreceptor (CTZ) se encuentra en el piso del cuarto ventrículo y contiene diversos receptores como acetilcolina, dopamina, serotonina, cannabinoides y opioides.

El centro del vómito se encuentra dentro de la barrera hematoencefálica y la médula oblonga. Tiene receptores de acetilcolina, dopamina, ácido gammaaminobutírico (GABA) y de serotonina. También recibe fibras neurales aferentes de la CTZ, los nervios glosofaríngeo, esplácnico y vagal.

Para tratar de guiar el tratamiento los esfuerzos deben hacerse en buscar la causa de los síntomas entre las cuales podríamos considerar los siguientes:

a) MEDICAMENTOS.

b) CAUSAS GASTROINTESTINALES.

c) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

d) CAUSAS METABÓLICAS.

TRATAMIENTO.

Para el tratamiento podría iniciarse por un enfoque empírico seleccionando fármacos según las preferencias del clínico o bien un enfoque buscando la causa de la nausea en la vía emética. La selección de fármaco debe ser con base en el conocimiento que rectores que se desean bloquear.(1) (Tabla 1)

¿QUÉ VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEBE UTILIZARSE?



En cuidados paliativos existen pocos datos para ayudar en la elección de fármacos antieméticos. En la actualidad existen muchas opciones:

  1. PROCINÉTICOS. Pueden realizar su efecto a través de la activación de Receptores 5HT4, liberando acetilcolina de las neuronas entéricas para estimular el sistema colinérgico en la pared intestinal; bloqueo de los receptores 5HT3; activación de los receptores de motilina; o liberación del “freno” dopaminérgico en el vaciamiento gástrico (1). Su uso no es recomendado en obstrucción intestinal completa, hemorragia gastrointestinal, perforación intestinal o post-operatorio inmediato.

    1. METOCLOPRAMIDA.
      • Actúa principalmente a nivel estómago e intestino delgado proximal.
      • También antagoniza receptores D2 a nivel del a CTZ.
      • Dosis de 10mg tres a cuatro veces a l día , dosis máxima 100 mg/día.
      • La FDA agregó una “black box warning” por el riesgo de discinesia tardía, su administración por más de 12 semanas no es recomendada.
      • Puede ser utilizada en obstrucción intestinal parcial por su efecto procinético (8)

    2. OTROS.
      • Mirtazapina y eritromicina (no hay evidencia en uso en cuidados paliativos)
      • Domperidona y cisaprida son efectivos procinéticos aunque su uso se ha restringido por su alto riesgo cardiotóxico. Domperidona no cruza la barrera hematoencefálica, por lo que actúa en receptores de dopamina periféricos, liberando el "freno dopaminérgico" lo que provoca menos síntomas extrapiramidales. Cisaprida es un agonista puro del receptor 5HT4 capaz de incrementar la motilidad de toda la longitud del aparato digestivo.

  2. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS.

  3. ANTIHISTAMINICOS.

  4. ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE 5HT3.

  5. CORTICOSTEROIDES.

  6. CANNABINOIDES.

  7. APREPITANT.

  8. OCTEÓTRIDE.

  9. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.

Bibliografía

  1. Paul Glare, Jeanna Miller, Tanya Nikolova and Roma Tickoo. (2011). Treating nausea and vomiting in palliative care: a review. Clinical Interventions in Aging , 6 , 243–259.
  2. National Cancer Institute. U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2010. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Version 4.0.3. 2013.
  3. Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer. 2006;14(4):348–353 ó 8
  4. Cheung WY, Le LW, Gagliese L, Zimmermann C (2011) Age and gender differences in symptom intensity and symptom clusters among patients with metastatic cancer. Support Care Cancer 19(3):417–423
  5. SigneHarder, Jørn Herrstedt,Jesper Isaksen et al . (2019). The nature of nausea: prevalence, etiology, and treatment in patients with advanced cancer not receiving antineoplastic treatment. Support Care Cancer, 1, 1-10.
  6. Emily Collis and Harriet Mather. (2015). Nausea and vomiting in palliative care. BMJ, 351, 1-10
  7. Pamela Gordon, Susan B. LeGrand, Declan Walsh . (2014). Nausea and vomiting in advanced cancer . European Journal of Pharmacology, 722, 187-191.
  8. MercadanteS,FerreraP,VillariP,MarrazzoA.(2004).Aggressive pharmacological treatment for reversing malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage;28:412-6
  9. Buchanan D, Muirhead K. (2007). Intractable nausea and vomiting successfully related with granisetron 5-hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists in Palliative Medicine. Palliat Medicine;21:725-6
  10. Mannix KA.(2004) Palliation of nausea and vomiting. Oxford Textbook of palliative Medicine. 3rd ed. Oxford, UK: Oxford University Press.
  11. Lowery L, Andrew I, Gill S, Lee M. (2014).The use of aprepitant in a case of refractory nausea and vomiting.Palliative Medicine;28:990-996

Resumen a cargo de Claudia Lizeth Navarrete Rivera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?