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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cistitis intersticial.

Se reconoce como una condición dolorosa crónica de la vejiga, esta entidad se conoce también por algunos sinónimos como Síndrome doloroso de la vejiga. De igual manera existen diferentes definiciones dependiendo quien la defina la Asociación Americana de urólogos (AAU) la define como “una sensación displacentera ( dolor o presión) percibidas que están relacionadas a la vejiga urinaria, en asociación con síntomas del Sistema Urinario con una duración mayo de 6 semanas en ausencia de infección u alguna otra causa identificable”. La mayor diferencia en las definiciones radica en el tiempo que requiere para establecer el diagnóstico; que oscila entre 6 semanas (AAU) y los 6 meses que propone la Asociación Europea de Urología (AEU). (1)

PREVALENCIA.

Es una enfermedad con que se estima un gasto anual de 230 millones de dólares. La prevalencia en ambos sexos es de 10.6 casos por cada 100,000 habitantes. Es mas frecuente en mujeres que en hombres (4:1), mujeres por arriba de 40 años y de estatus socioeconómico bajo. La CI no es una condición patológica aislada ya que puede coexistir con síndrome de intestino irritable (7-48%), vulvodinia, dolor pélvico crónico, endometriosis (48%), fibromialgia (9-12%), síndrome de fatiga crónica(9.5%), vejiga hiperactiva, cáncer vejiga y muchos otros.(2)

TEORIAS SOBRE LA FISIOPATOLOGÍA.

  1. PERMEABILIDAD EPITELIAL: El urotelio (que es el epitelio recubriendo la vejiga)contiene mucopolisacáricos que crea una capa protectora creando una barrera que contra la orina y crea movimiento de moléculas específicas ( tal como acuaporinas, urea y transportadores iónicos) logrando modular el paso de agua , solutos y señalización química. El estímulo químico o físico aplicado en la pared de la vejiga puede afectar numerosos neurotransmisores tales como acetilcolina , adenosín trifosfato, prostaglandinas y óxido nítrico que tiene la capacidad de modular la actividad de la vejiga.
  2. TEORÍA DE GLUCOSAMINOGLICANOS: Es una familia de polisacáridos que forman la base de la matriz extracelular a través de el colágeno , elastina y fibronectina de igual manera modula enzimas, factores de crecimientos inhibidores de la proteasas y citocinas; funciona como una capa “hidratada d e gel” que amortigua y se opone a fuerzas compresivas además provee una defensa mecánica y electrostáticas en contra de la penetración de agentes tóxicos e infecciosos y ácidos; al disfuncionar esta capa puede llevar a un desbalance en almacenamiento de orina llevando a la micción frecuente, disminución de su capacidad y dolor en región pélvica.
  3. ACTIVACIÓN DE CÉLULAS MASTOCITAS: el daño o disfunción de urotelio es un fuerte activador de los mastocitos y es citado como factores capaces de iniciar inflamación , dolor, vasodilatación, fibrosis y contracción del musculo liso.(2)
  4. INFECCIOSA: La infección del lumen de vejiga provoca modificaciones en estructuras de glucosaminoglicanos, permitiendo a penetración de microorganismos, autoinmunidad e inflamación . Se ha asociado la presencia de Helicobacter pylori a este tipo de infecciones. A pesar que nunca se ha encontrado una asociación directa entre infección y CI aun la infección e s ocasionalmente un factor asociado al inicio o empeoramiento de la Cistitis interstical. (3)
  5. REGULACIÓN NEURONAL: A través de vías neuroendócrinas incluyendo: a) Sistema nervioso simpático cuya actividad se aumenta ay se liberan catecolaminas (norepinefrina) las cuales se han demostrado estar presentes en la orina de modelos animales con CI; b)Eje Hipotálamo-pituitaria -Adrenal en donde la Hormona Liberadora de Corticotropina ejecute una función proinflamatoria en tejidos periféricos activando mastocitos y manteniendo niveles altos de norepinefrina; c)Regulación al alza nerviosa sensorial a través del Factor de Crecimiento Nervioso generado pro el urotelio de manera aumentada en estados inflamatorios lo que genera que el dolor persista a pesar de se remueva el estímulo nocivo y que se disminuyan umbrales.

SÍNTOMAS.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

Según las guías japonesas el diagnóstico es a través de tres requerimientos:

  1. SÍNTOMAS: hipersensibilidad, frecuencia urinaria aumentada, disconfort vejiga y dolor. La evaluación de síntomas basales y niveles de dolor y disconfort deben ser obtenidos para medir subsecuentemente los efectos posteriores del tratamiento su evaluación de manera objetiva puede realizarse a través de Índice de Síntomas de Cistitis Intersticial de O’Leary-Sant (5). EN un estudio realizado por Xu et al en 82 pacientes a quienes realizaron el Índice de Síntomas de Cistitis Intersticial de O’Leary-Sant demostraron una sensibilidad del 98% pero una especificidad del 8% para el diagnóstico de CI sin embargo, lo recomiendan como un indicador de tamizaje par CI. (6).Otras maneras de medir los síntomas es con Mapas de dolor.
  2. HALLAZGOS EN CISTOSCOPIA: Úlceras de Hunner o sangrados después de hidrodistensión . Éstas úlcera no siempre están presentes sin embargo , al estar presentes por lo general, una úlcera se reconoce como una lesión mucosa rojiza bien demarcada en la estructura capilar normal, ocasionalmente acompañadas de capas de fibrina y escaras en la vecindad.
  3. EXCLUSIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES. (4)

TRATAMIENTO.

TERAPIA ORAL.

  1. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS bloquean los receptores de acetilcolina, aliviando el componente de urgencia y frecuencia urinaria generando efecto analgésico. En una estudio aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo realizado por Harris et al en 271 pacientes no tolerantes a amitriptilina donde se incrementó la dosis desde 10mg hasta 75mg en un período de 6 semanas según respuesta y tolerancia al fármaco y se observó una respuesta significativamente mayor en los pacientes con dosis de al menos 50mg comparado con placebo ( 66% vrs 47%)(7)
  2. ANTIHISTAMÍSNICOS Como Hidroxizine un antagonista H1 que con dosis hasta de 75 mg se ha observado más 90% de pacientes demostraron mejoría en sus síntomas basales. Con efectos adversos más comunes son sedación y debilidad. La cimetidina, un antagonista H2, ha demostrado con dosis 400mg bid mejoría significativa en dolor suprapúbico y nocturia sin embargo, no se reportan cambios en inspección histológica. (8)
  3. PENTOSAN POLISULFATO SÓDICO: Es un polisacárico sulfatado sintético cuyo objetivo es sustituir una deficiencia de los poliaminoglicanos en la capa intravesical. Esta aprobado por la FDA oral e intravesical. La mejoría de los síntomas está más asociada al tiempo de uso que a su dosis. En un estudio por Curtis y colaboradores demostraron en 380 pacientes en 3 grupos con dosis de 300mg /día, 600mg/día y 900mg día durante un período de 32 semanas se observó una respuesta significativamente positiva en todos los grupos (p=0.001). (9)
  4. CICLOSPORINA A: Inhibidor de la calcineurina y supresor de la actividad de Células T y la liberación de citocinas. Ha demostrado ser efectiva y segura mejorando el vaciamiento diario, la capacidad de la vejiga ,disminución de dolor de vejiga. Una revisión sistemática realizada por Wang y colaboradores a dosis de 3mg /Kg/día en un período de 12 semanas seguido de un período de 4 semana para desescalarlo, con mejoría de los síntomas. Sin embargo, se reportan efectos adversos tales como elevación de niveles de creatinina e hipertensión. (10)

TERAPIA INTRAVESICAL.

  1. DIMETIL SULFÓXIDO a dosis de 50ml al 50%
  2. HEPARINA: 10,000 a 25,000 U
  3. LIDOCAINA
  4. PENTOSAN POLISULFATO SÓDICO: 200mg mezclado con 30ml de solución.(11)

OTRAS TERAPIAS.

  1. TERAPIA FISICA DEL PISO PELVICO :Se puede usar para tratar la sensibilidad y la tensión en estos músculos y mejorar indirectamente los síntomas urinarios, sexuales e intestinales asociados. Segunda línea de las pautas de la AUA.(12)
  2. TÉCNICAS DE LIBERACIÓN MIOFASCIAL INTRAVAGINAL: Esto trata los músculos y tejidos de la vagina, el recto, el abdomen, las caderas, los muslos y la parte inferior de la espalda.Estudio reporta mejoría hasta 63% de los síntomas. (13)
  3. BLOQUEO NERVIO PUDENDO.
  4. INYECCIÓN PUNTOS GATILLO.
  5. NEUROMODULACIÓN SACRA.
  6. ACUPUNTURA.
  7. MASAJE.
  8. PSICOTERAPIA: Terapia Cognitivo Conductual y Terapia emocionalmente expresiva. (14)

Bibliografía

  1. Mary T. McLennan. (2014). Interstitial Cystitis Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Presentation. Obstet Gynecol Clin N Am , 41, 385–395.
  2. Sourav Sanchit Patnaik, Antonio Simone Laganŕ et al. (2017). Etiology, pathophysiology and biomarkers of interstitial cystitis/ painful bladder syndrome . Arch Gynecol Obstet, 295, 1341–1359.
  3. Warren JW, Brown V, Jacobs S et al. (2008). Urinary tract infection and inflammation at onset of interstitial cystitis painful bladder syndrome. Urology, 71, 1085-1090.
  4. Yukio Homma, Tomohiro Ueda et al. (2009). Clinical guidelines for interstitial cystitis and hypersensitive bladder syndrome . International Journal of Urology, 16, 597–615.
  5. Philip M. Hanno, David Allen Burks et al. (2011). AUA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. THE JOURNAL OF UROLOGY, 185, 2162-2170.
  6. Xu L, Zhang P, Zhang N et al. (2013). Efficiency of O’Leary-Sant symptom index and problem index in the diagnosis of interstitial cystitis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi., 93(42), 3347-50
  7. Harris E. Foster, Philip M. Hanno et al. (2010). Effect of Amitriptyline on Symptoms in Treatment Naďve Patients with Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. J Urology, 183(5), 1853–1858.
  8. Laura L. Giusto, Patricia M. Zahner & Daniel A. Shoskes. (2018). An evaluation of the pharmacotherapy for interstitial cystitis. EXPERT OPINION ON PHARMACOTHERAPY, 1-13
  9. CURTIS NICKEL, JACK BARKIN ET AL . (2005). RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, DOSE-RANGING STUDY OF PENTOSAN POLYSULFATE SODIUM FOR INTERSTITIAL CYSTITIS. UROLOGY, 65 (4), 654-658.
  10. ZHIKUI WANG and LEI ZHANG. (2016). Treatment effect of cyclosporine A in patients with painful bladder syndrome/interstitial cystitis: A systematic review. Exp Ther Med, 12(1), 445–450.
  11. Laura L. Giusto, Patricia M. Zahner & Daniel A. Shoskes. (2018). An evaluation of the pharmacotherapy for interstitial cystitis. EXPERT OPINION ON PHARMACOTHERAPY, ., 1-13.
  12. Esther Han , Laura Nguyen et al. (2018). Current best practice management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Therapeutic Advances in Urology, 10(7) , 197 –211.
  13. Bedaiwy MA, Patterson B and Mahajan S. Prevalence of myofascial chronic pelvic pain and the effectiveness of pelvic floor physical therapy. J Reprod Med 2013; 58: 504–510.
  14. REsther Han , Laura Nguyen et al. (2018). Current best practice management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Therapeutic Advances in Urology, 10(7), 197 –211.

Resumen a cargo de Claudia Lizeth Navarrete Rivera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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