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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor crónico postoperatorio - prevención y manejo.

1. INTRODUCCIÓN.

El dolor posterior a un procedimiento quirúrgico es subestimado y contemplado como un evento esperado e inevitable a pesar que su trayectoria no sea conocida con exactitud. Una de las principales complicaciones asociado a un manejo inadecuado de analgesia postoperatoria, es el desarrollo de dolor crónico. Este dolor tiene una duración aun mayor al del proceso de curación normal después de una cirugía y es considerado un evento adverso no deseado en cualquier operación.

Dolor crónico postoperatorio o persistente (DCPO) es un resultado potencialmente devastador de un procedimiento quirúrgico que conduce al aumento de los costos hospitalarios y extrahospitalarios; con un impacto significativo en las personas y sus familias, afectando su funcionamiento físico, estado psicológico y calidad de vida.

Los estudios en los últimos años muestran que, lamentablemente; la incidencia del DCPO no ha cambiado con el tiempo y el tratamiento sigue siendo un desafío debido al origen multifactorial del mismo.

Existe limitada información nueva sobre un tratamiento preventivo farmacológico eficaz; de hecho, mucha de la información reciente ha demostrado que no funciona en contraposición a lo que hace.

2. DEFINICIÓN DE DOLOR CRÓNICO POSTOPERATORIO.

Werner y Kongsgaard propusieron una definición actualizada de DCPO, o dolor postquirúrgico persistente (PPSP) en 2014:

3. INCIDENCIA.

La incidencia del dolor crónico postoperatorio depende del tipo de cirugía al que es sometido el paciente, puesto que se ha demostrado que:

Por cada incremento de 10% en tiempo de dolor agudo, el riesgo de desarrollo de DCPO sube en un 30%; y es neuropático entre el 6 y 68%, dependiendo del tipo de cirugía.

4. FISIOPATOLOGÍA.

Los mecanismos para el desarrollo del dolor crónico postoperatorio son complejos y aun no se entienden completamente.

Se postula que el estímulo quirúrgico y el trauma tisular que resultan de la incisión causan una reacción inflamatoria postoperatoria que solo termina con el proceso de curación final. Esto facilita el proceso de neuroplasticidad periférica y central.

La neuroplasticidad periférica se produce a partir de la liberación de mediadores inflamatorios (citoquinas, prostaglandinas, bradicinina, histamina, serotonina, iones H+) por tejidos dañados o células inflamatorias, con activación de cascadas intracelulares que contribuyen a reducir el umbral excitatorio, y la percepción del dolor aparece con un estímulo reducido (alodinia) u origina una mayor respuesta al estímulo agresivo (hiperalgesia).

La neuroplasticidad central se da al persistir la sensibilización periférica. Un estímulo nociceptivo periférico puede causar la activación de la vía intracelular de proteín quinasas en la médula espinal dorsal y modifican la expresión de los canales iónicos y la densidad del receptor y del neurotransmisor que facilitan la hiperexcitabilidad del nervio. Existe una mayor actividad y densidad de los receptores de ácido aminopropanoico (AMPA) y N-metil-di-aspartato (NMDA),con producción subsiguiente de nitróxido (NO), activación de las proteín quinasas (PKA y PKC) y otros segundos mensajeros que estimulan la liberación de la prostaglandina E2; abandona la célula y amplifica la liberación postsináptica de aspartato, glutamato y sustancia P (SP) quienes activan receptores aún más específicos.

Por lo tanto, hay un aumento de las sinapsis glutamatérgicas en el asta dorsal de la médula espinal, causada por el estímulo inicial del dolor que refuerza la transmisión de nuevos estímulos nociceptivos y recluta estimulantes no nociceptivos a la vía del dolor.

5. FACTORES DE RIESGO.

La característica más consistente asociada con la aparición de DCPO es la duración e intensidad del dolor agudo postoperatorio agudo. Ya que puede conducir a una sensibilización central, lo que reduce el umbral mecánico y exagera la respuesta a estímulos nocivos.



6. PREVENCIÓN.

Dado que el tratamiento del DCPO es difícil, se ha sugerido que los intentos de prevención son fundamentales. Identificar los factores de riesgo en cada paciente y aplicar una estrategia preventiva oportuna puede ayudar a los pacientes.

6.1. PREVENCIÓN FARMACOLÓGICAS.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA.

La ketamina y la memantina (bloqueador del receptor NMDA), son los medicamentos más conocidos de este grupo; sin embargo, solo la ketamina en dosis subanestésicas ha demostrado tener un efecto en la prevención de varios tipos de DCPO, incluido el dolor del miembro fantasma.

Se recomienda dosis de ketamina en bolo intravenoso (dosis de impregnación) de 0.2 a 0.75 mg/kg seguido de una infusiones de 2 a 7 mcg/kg/min para la prevención del DCPO, con precaución en pacientes con antecedente de psicosis por los potenciales efectos disociativos.

Un estudio reciente ha puesto de manifiesto un posible papel de la ketamina sobre todo en pacientes que ya están consumiendo opioides preoperatorios.

GABAPENTINOIDES.

La gabapentina y pregabalina reducen la neurotransmisión nociceptiva a través de su potente bloqueo de subunidades de canales de calcio dependientes del voltaje y difieren principalmente en la biodisponibilidad.

Se recomiendan como tratamiento de primera línea para el dolor crónico neuropático. Además, ha demostrado reducir la intensidad del dolor agudo postoperatorio y el consumo de opioides, en consecuencia se usan comúnmente como parte del régimen analgésico multimodal.

Sin embargo, numerosos estudios y revisiones han concluido que no es posible sugerir su administración para prevenir el DCPO independientemente del régimen de dosificación utilizada, que difiere en los diversos estudios.

CLONIDINA.

Es un agonistas alfa-2 postsináptico del asta dorsal espinal, con efecto analgésico agudo y con frecuencia se usan de manera perioperatoria. Un estudio de clonidina subaracnoidea (300 mg) y bupivacaína, en comparación con bupivacaína sola, para la cirugía de colon; encontró que la incidencia de dolor crónico después de 6 y 12 meses fue significativamente menor.

LIDOCAÍNA INTRAVENOSA.

Es un anestésico local tipo amida con por propiedades analgésicas, antihiperalgésica y antiinflamatorias. Se ha estudiado como parte de la analgesia multimodal y una reciente revisión Cochrane encontró evidencia de beneficios en términos de reducción de la intensidad del dolor agudo postoperatorio, necesidad de opiáceos, duración de la estancia hospitalaria y las náuseas postoperatorias.

Según la evidencia, estos beneficios se logran en cirugías abdominales, de mama y tiroidectomía. Las dosis recomendadas son bolo de 1-1.5 mg/kg seguida de una infusión intraoperatoria de 2 mg/k/h.

ANTIDEPRESIVOS.

La serotonina y noradrenalina son neurotransmisores importantes en la modulación de la transmisión nociceptiva en la médula espinal. Los antidepresivos son conocidos moduladores de serotonina o noradrenalina de señalización, en este grupo se incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (escitalopram), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina y venlafaxina) y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina).

Los estudios sobre su uso en la prevención del DCPO son limitados, por lo que se excluyen para este fin, mas no como tratamiento de un dolor ya establecido, de acuerdo a sus características.

ANALGESIA PREVENTIVA.

La adopción de analgesia preventiva (que proporciona analgesia durante todo el período perioperatorio) en lugar de la analgesia anticipada (que proporciona analgesia para bloquear el estímulo preoperatorio) también ha demostrado beneficios en la prevención del DCPO.

Los únicos fármacos recomendados antes de la intervención quirúrgica son la gabapentina y pregabalina, sugeridos en procedimientos mayores o en cirugías de alto riesgo de cronificación de dolor, pues al ser considerados medicamentos que controlan el dolor agudo post operatorio, se considera que podría contribuir a la prevención del DCPO.

Los AINES ejercen efectos inmunomoduladores y analgésicos mediante la interferencia con las enzimas COX, que catalizan la producción de prostaglandinas. Están bien demostrados los beneficios de su uso perioperatorio en las puntuaciones de dolor agudo postoperatorio, el consumo de morfina y los efectos secundarios relacionados con los opioides, sin embargo los estudios disponibles no respaldan el uso de AINES perioperatorio para la prevención directa de dolor postoperatorio crónico.

La evidencia menciona que celecoxib es el único AINE recomendado para utilizarse 30 minutos o una hora antes de iniciar la cirugía. Contraindicado en pacientes con cardiopatías isquémicas o programados para bypass coronario.

ESTEROIDES.

Bloquean la expresión de citoquinas proinflamatorias, inducen la expresión de citoquinas antiinflamatorias y reducen la síntesis de prostaglandinas. Su secreción en o cerca del sitio de una lesión del nervio que está involucrado en desarrollo y mantenimiento de la sensibilización central.

Aunque su efecto en el manejo del dolor agudo ya se ha establecido, los datos disponibles para el dolor crónico están limitados hasta la fecha. Por lo tanto, el uso de esteroides para la prevención de CPSP no se puede recomendar.

OPIOIDES.

Los opioides son los analgésicos de elección para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria para el dolor moderado a intenso. Debido a que el dolor postoperatorio severo es un factor de riesgo de DCPO, los opioides pueden ayudar a prevenirlo. Desafortunadamente, los opioides fuertes también están asociados con la hiperalgesia inducida por opioides, Sin embargo la utilización del Remifentanilo en anestesia total intravenosa está estrechamente relacionada con una disminución del DCPO.

MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA.

Los ensayos controlados aleatorios han demostrado un efecto positivo de la anestesia regional (bloqueo raquídeo, epidural y nervioso periférico) en la prevención de DCPO al controlar el dolor agudo postquirúrgico.

La administración de anestésicos locales a nivel de la herida, el nervio periférico o la médula espinal, mejora el control temprano del dolor y reduce los requerimientos de opioides después de la cirugía.

La infiltración de la herida con anestésicos locales solo ha demostrados efecto en la prevención del DCPO con uso continuo de 72 horas, a excepción de la cresta ilíaca para injerto, en el que se produce una disminución del dolor crónico del hueso ilíaco durante 4 años con dosis única.

Por último, no existe evidencia para recomendar la utilización inhalatorios sobre anestesia total intravenosa o viceversa, para la prevención del DCPO.

6.2. PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICAS.

MODIFICACIONES EN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA.

Se recomienda en lo posible, la realización de cirugías mínimamente invasivas en todas las especialidades dado que hay menos traumatismo en los tejidos, lo que explicaría menos dolor crónico que en los procedimientos abiertos.

Sin embargo, existen situaciones que no siempre puede evitarse y predispone a lesiones nerviosas ya sean directas o por proximidad.

INTERVENCIÓN PSICOLÓICA.

El asesoramiento preoperatorio adecuado con respecto a la cirugía y los resultados esperados pueden aliviar el estrés y ayudar a prevenir el DCPO. La identificación de pacientes psicológicamente vulnerables y la intervención temprana antes y después de la operación puede ayudar a prevenir el desarrollo de dolor crónico en estos pacientes.

Existen estudios en lo que se ha demostrado que los pacientes que tienen creencias negativas sobre los opioides tienen un mayor riesgo de CPSP.

7. INTERVENCIÓN.

7.1. FARMACOLÓGICA.

Existen cuatro procesos básicos en la nocicepción: transducción, conducción, modulación y percepción, en cada una de ellas se puede tratar el dolor.

Los ensayos clínicos de fármacos para el tratamiento de la CPSP son limitados, y la mayoría de las recomendaciones se han extrapolado de los datos para otros tipos de dolor crónico, especialmente el dolor neuropático.

El paracetamol, los AINE y los opioides débiles (tramadol y codeína) se pueden usar de acuerdo con la gravedad de los síntomas, pero los opioides fuertes se deben usar con gran precaución, sopesando riesgos y beneficios. Otros medicamentos que pueden ser útiles son la ketamina, los relajantes musculares, la clonidina y la infusión intravenosa de lidocaína.

El uso de antidepresivos para el tratamiento del dolor crónico posoperatorio, particularmente en casos de dolor neuropático, está bien establecido en la literatura.

7.2. NO FARMACOLÓGICA.

INTERVENCIONES DE DOLOR.

Para los pacientes que no mejoran con la farmacoterapia, se han intentado varias intervenciones, desde los bloqueos nerviosos hasta la ablación nerviosa y la neuromodulación.

Se han probado bloques nerviosos, bloques neuroaxiales y simpatectomías en las diferentes localizaciones. Por ejemplo, la ablación por radiofrecuencia en los ganglios de la raíz dorsal se ha encontrado útil para el dolor fantasma y el muñón, así como también la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y la terapia en espejo. Los tratamientos de radiofrecuencia pulsada para los nervios ilioinguinal y genitofemoral y las raíces nerviosas han resultado en un alivio completo que dura hasta 6 meses más que las inyecciones de esteroides.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS.

Se ha encontrado que el condicionamiento operante y la terapia cognitivo conductual (TCC) son útiles para el tratamiento del dolor crónico.

No se recomiendan las modificaciones en el estilo de vida en forma de descanso y limitación de la actividad, ya que pueden llevar a complicaciones adicionales, se recomiendo fisioterapia dirigida.

8. CONCLUSIÓN.

En la actualidad el tratamiento del DCPO continúa siendo una tarea difícil. Por ello, los estudios se han enfocado más en la intervención farmacológica y no farmacológica preventiva. Lamentablemente no hay una forma definitiva de prevenir la aparición del DCPO, se han probado varias técnicas, por anestesiólogos y cirujanos por igual, pero con éxito variable. Por ello se plantea que, identificar los factores de riesgo en cada paciente y aplicar una estrategia preventiva oportuna en función a lo revisado, puede ayudar a los pacientes y resulta ser la mejor alternativa de tratamiento.

Bibliografía

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Resumen a cargo de María Julia Cumpa Dávila (Perú).


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