Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisi๓n Bibliográfica: Psicoestimulantes en el manejo de delirium en el paciente paliativo.

Los psicoestimulantes son un grupo de medicamentos simpaticomiméticos con usos establecidos en la medicina actual cuyos efectos pueden incluir aumento de movimiento, excitación, anorexia, vigor, vigilia y atención (1). Su uso se realiza de manera controlada ya que en algunos casos a dosis altas y con una vía de administración rápida, producen euforia, sensación de poder y confianza, lo que genera riesgo de adicción en individuos susceptibles. Se ha descrito que en dosis bajas produce mejoría en la cognición (2).

En la medicina paliativa el metilfenidato (MFD) es el psicoestimulante más utilizado (después de la cafeína). Su mecanismo de acción es ejercido gracias a su propiedad como estimulante del sistema nervioso central. Es un bloqueador competitivo principalmente de los transportadores de dopamina y en menor medida, de los transportadores de noradrenalina y serotonina. Aumenta los niveles de dopamina extracelular en los ganglios basales, la corteza prefrontal y áreas hipotalamicas (3). Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal; el alimento mejora la absorción por lo que se sugiere su toma antes de las comidas y así evitar los efectos secundarios de una absorción demasiado rápida. No se recomienda su uso nocturno porque causa insomnio (4).

Existen varias preparaciones disponibles de MFD: acción rápida, intermedia y retardada esta ultimas aún no han sido evaluadas en el ámbito de la medicina paliativa. Y la presentación transdérmica no disponible en México. La preparación de liberación rápida alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 3 horas luego de una dosis oral, con una vida media plasmática que varía entre 2,5 a 3 horas y una duración de acción de 3 a 6 horas (5). El volumen de distribución es de 6 l/kg y la unión a proteínas plasmáticas es de 10% a 33%. Su excreción es urinaria en el 90%. No tiene metabolitos activos por lo que no requiere ajustes en presencia de insuficiencia renal.

La dosis inicial habitual utilizada para el tratamiento de síntomas en pacientes oncológicos es de 5 a 10 mg/día (de liberación inmediata), con una dosis de mantenimiento en general no mayor de 30 mg/día, aunque dada la amplia variación interindividual se recomienda titular la dosis hasta obtener el óptimo efecto clínico (5). En delirium hipoactivo existen reportadas dosis hasta de 50 mg día, con una dosis óptima entre 20 a 30 mg/d (6).

Se han registrado pocos efectos secundarios. El rango de reacciones adversas reportado varía entre 5% a 30%, la mayoría son leves y se resuelven al suspender la administración del medicamento (5). Sus efectos adversos más comunes son insomnio y nerviosismo. Otros efectos reportados en menos de 10% son taquicardia, hipertensión, arritmias, angina, temblores, agitación, cefaleas, disquinesia, boca seca, náuseas, anorexia, urticaria y rash.

Dentro de las indicaciones actuales del MFD se encuentran el déficit de atención y la narcolepsia tanto en población adulta como pediátrica (7). Sus usos no autorizados incluyen tratamiento de fatiga relacionada a cáncer, depresión refractaria en población geriátrica, apatía en la enfermedad de Alzheimer y para mejorar el rendimiento cognitivo (es decir, la memoria). La mayoría de estos usos relativamente nuevos aún son estudiados para su implementación en la práctica clínica. En medicina paliativa se han utilizado en el control de fatiga asociado al cáncer (actualmente debatido), sedación relacionada con uso de opioides, depresión, disfunción cognitiva y delirium (6).

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico complejo. Es frecuente en pacientes paliativos (8). Siempre se deben corregir las causas reversibles como primera opción, esto puede conseguirse en el 50% de los casos. El tratamiento farmacológico como segunda medida busca el bienestar no solo del paciente si no de la familia (9). Más de 80% de los pacientes con cáncer avanzado desarrollan este cuadro clínico en el final de la vida y su reversión puede no conseguirse en estos casos por la presencia de falla multiorgánica que ocurre en las últimas horas de vida.

Muchos autores no consideran prudente el tratamiento de delirium hipoactivo por riesgo de posterior agitación. Sin embargo, se cuenta con estudios donde se informa una mejoría en las funciones cognitivas de pacientes con tumores cerebrales o SIDA que sugirieren que los psicoestimulantes podrían tener un papel en el manejo del delirium hipoactivo. Además del conocimiento que se tiene sobre sus efectos en problemas de atención, lentitud psicomotora y trastornos cognitivos (10).

El uso de MFD en pacientes oncológicos ha creado la hipótesis de su uso en delirium hipoactivo, se ha empleado con otros fines desde años atrás, por ejemplo, en uno ensayo aleatorizado, doble ciego encontraron que la administración de 10 mg de MFD en la mañana aumentó el rendimiento cognitivo de manera significativa, en pacientes oncológicos con infusión de opioide. Además, se presentaron una disminución significativa de la confusión y somnolencia (11).

En el campo de delirum hipoactivo Morita presenta el caso de una paciente de 51 años. En el momento del diagnóstico de delirium la paciente tenía un déficit de memoria a corto plazo y recibió tratamiento con MFD 10 a 20 mg día. Al día siguiente, la paciente fue capaz de comunicarse y mejoro en sus pruebas cognitivas, el efecto se mantuvo por 14 días y se suspendió cuando la paciente perdió la vía oral (12).

En una revisión de la literatura documento varios casos reportados, algunos ya descritos en este artículo, también se menciona un reporte de caso de un paciente de 68 años con delirio hipoactivo (adenocarcinoma con metástasis), se inicio MFD a 15mg día por 2 semanas con mejoría en déficit de memoria, retraso psicomotor, habla incoherente e inversión del ciclo vigilia-sueño. En otro estudio se incluyeron 14 pacientes con cáncer avanzado, estudio prospectivo donde se evaluaron funciones cognitivas, se inició MFD a 10mg día y si no se obtenía respuesta se hacían incrementos de 5mg hasta un control optimo, se encontró un incremento de Mmental de 14 a 20 puntos. El aumento significativo fue 1 hora después de tomar 10 mg, la dosis estable en la mayoría de los casos fue de 20 a 30 mg dia (10).

La evidencia del uso de psicoestimulantes en delirium hipoactivo es escasa, en su mayoría reporte de casos, por lo que no se cuenta con una recomendación establecida en cuanto a dosis o titulación de la misma, sin embargo, se debe tener en cuenta como opción de manejo en delirium hipoactivo en pacientes paliativos que no tengan una contraindicación de su uso y que puedan beneficiarse de la mejoría parcial y a corto plazo de la cognición.

Bibliografía

  1. Wood, S., Sage, J. R., Shuman, T., & Anagnostaras, S. G. (2014). Psychostimulants and cognition: a continuum of behavioral and cognitive activation. Pharmacological reviews, 66(1), 193-221. doi:10.1124/pr.112.007054
  2. Arnsten AF. Stimulants: therapeutic actions in DHD. Neuropsychopharmacology (2006) 31:2376–83.10.1038/sj.npp.1301164
  3. Lasheen, W., Walsh, D., Mahmoud, F., Davis, M. P., Rivera, N., & Khoshknabi, D. S. (2009). Methylphenidate side effects in advanced cancer: a retrospective analysis. The American journal of hospice & palliative care, 27(1), 16-23.
  4. Challman TD, Lipsky JJ. Methylphenidate: its pharmacology and uses. Mayo Clin Proc. 2000;75(7):711–21.
  5. Papa, Mercedes Patricia. (2013). Uso del metilfenidato en pacientes con cáncer avanzado. Revista Médica del Uruguay, 29(1), 58-63.
  6. Prommer Eric. Methylphenidate: established and expanding roles in symptom management. The American journal of hospice & palliative care. 2012;29:483–490.
  7. Verghese C, Abdijadid S. Methylphenidate. Updated 2018. In: StatPearls [Internet]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482451/
  8. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, et coll. Underlying pathologies and their associations with clinical features in terminal delirium of cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2001;22(6):997–1006
  9. Morita T, Hirai K, Sakaguchi Y, et coll. Family-perceived distress from delirium-related symptoms of terminally ill cancer patients. Psychosomatics. 2004;45(2):107–113.
  10. Elie D, Gagnon P, Gagnon B, Giguere A. Using psychostimulants in end-of-life patients with hypoactive delirium and cognitive disorders: A literature review. Can J Psychiatry. 2010;55:386–93.
  11. Bruera E, Miller MJ, Macmillan K, et coll. Neuropsychological effects of methylphenidate in patients receiving a continuous infusion of narcotics for cancer pain. Pain. 1992;48(2):163–166
  12. Morita T, Otani H, Tsunoda J, et coll. Successful palliation of hypoactive delirium due to multi-organ failure by oral methylphenidate. Support Care Cancer. 2000;8(2):134–137.

Resumen a cargo de Adriana Moncada Sánchez (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?